周逊肾内科主任
得病时间久了，肾病患者自己可能也会用药，说“久病成医”并非完全没有道理。比如，肾病综合征多选择使用糖皮质激素（简称激素）、IgA肾病应尽早使用沙坦类或普利类药物、合并血压升高就该加用降压药、伴有肾性贫血应使用促红细胞生成素、防止膜性肾病复发应同时使用免疫抑制剂等等。
如上这些治疗措施或方法，早已成为治疗规范或专家共识，不仅肾病专科医生会用，咱们不少肾病朋友也知道一二。然而，在面对具体病人的治疗过程中，并不都那么简单与容易。在适应症、使用时机、使用方法、所用剂及配合药物方面，都存在诸多差异，这就是治肾病用药的细节，知道使用何种治疗方案与药物容易，使用好才真正决定疗效与预后，即细节决定成败。
如下这五个治肾病用药细节，直接与疗效及预后相关，必须引起肾友的高度重视。
1.使用沙坦/普利类药物，多早晨空腹一次服用
只要没有特殊禁忌，不管是否有高血压，包括IgA肾病在内的很多慢性肾脏病患者都应尽可能早用沙坦/普利类药物。虽然很多肾病朋友也可能知道这一点，但是并非所有患者都了解如何使用更规范与更有效。由于缬沙坦、氯沙坦与替米沙坦等沙坦类药物及贝那普利与培哚普利等普利类药物都属于长效制剂，因此它们并不需要分每日早晚两次服用，只需每日一次服用即可，而且应在早晨空腹服用，这样可以提高大约10-20%的治疗效果。
2.使用降压药，多选择2种及以上，并应配合低盐饮食
肾病特别容易合并高血压，尤其见于慢性肾脏病中晚期患者，而且部分患者的血压难以控制，如若只选择一种降压药，很难控制血压达标，即使加大这一降压药的剂量，效果不一定非常好。如肾功能正常或肾功能不全早期患者，多首选沙坦/普利类降压药，这类药物有降血压之外的辅助降蛋白及保护肾功能等作用，但是其降压效果往往差于如苯磺酸氨氯地平等钙离子拮抗剂。因此，对于那些血压难降的肾病患者，多选择沙坦/普利类药物联合长效地平类降压药，这样更容易使肾病患者的血压达标。如若同时配合低盐饮食，则降压效果会更好。
3.使用激素治疗肾病可分别采用不同方法
糖皮质激素（简称激素）在很多种类肾病患者中都可能用到，比如狼疮性肾炎、ANCA相关肾炎、IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病及过敏性紫癜性肾炎等，而且在疾病初期、病情缓解后及巩固阶段，激素的使用都是不同的。绝不能从头至尾都是一样的用法。疾病初期，病情严重（如“狼疮”活动期）或严重低血浆蛋白（如肾病综合征伴有严重低血浆白蛋白），可采用激素“冲击”疗法或静脉使用激素，从而可快速起效。使用激素治疗期间，为了减少激素的副作用，多采用每日一次服用的方法，应选择早晨8:00左右，其副作用相对最小。如肾病已处于缓解期或恢复期，激素可采用隔日服用疗法，这样可尽早促进患者自身功能的恢复。
4.用促红素治疗肾性贫血，多需配合铁剂
一般来说，慢性肾脏病（CKD）进入CKD3期尤其处于CKD3b期以后，容易合并有肾性贫血，即由肾脏内分泌功能减退导致的贫血，是由于肾脏分泌促红细胞生成素（促红素）相对不足所致。给患者补充促红素，就可以起到治疗作用，从而改善肾性贫血。然而，慢性肾脏病患者的贫血并非由单一因素导致，其中还可能存在铁缺乏及其它因素参与。因此，往往还应该同时补充铁剂（如琥珀酸亚铁片）。
5.免疫抑制剂不能随便“拿来”就用
为了保证肾病的治疗效果，尤其在防止肾病综合征的复发上，医生特别看重“激素+免疫抑制剂”这一联合治疗方案的使用。然而，由于免疫抑制剂的种类繁多，因此就需要医生根据具体病情与既往用药情况，以及肾功能状态等，权衡多方面因素方可作出最后决定。千万不能“拿来”一种免疫抑制剂，随便就可以使用的。如若为首次患病的肾病综合征，且无使用环磷酰胺的使用禁忌，则应该首先考虑使用环磷酰胺这一免疫抑制剂；如若是激素依赖并经常复发的微小病变肾病或膜性肾病，则可选择他克莫司这一免疫抑制剂；如若是肾功能已经受损的狼疮性肾炎，在使用激素的基础上应该选择加用羟氨喹这一免疫抑制剂联合治疗；如若是近期有妊娠计划的肾病患者，在考虑使用免疫抑制剂时，尽量不用来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯及雷公藤多苷片等，而选择使用他克莫司与环孢素。
因此，要想治好肾病并保证近期与远期疗效及长期预后，如上这些用药细节尤为重要。
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