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急性心衰管理,ESCACVC科学声明助 [复制链接]

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尽管《ESC急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》(以下简称“ESC心衰指南”)是目前为止涵盖心衰内容较为全面的文件,但急性心衰相关章节仍过于简单。前段时间,EHJ-ACVC发表的科学声明对心衰指南的内容进行了补充,现摘录如下,以飨读者。

表1ESC急性心衰相关指南变迁

基于病理生理机制的心衰分类

《ESC心衰指南》根据患者是否存在充血(干、湿)和低灌注(冷、暖),将急性心衰患者分为四类(图1)。尽管从病理生理学角度来看,这种分类方法比较合适,且已在急诊和住院的晚期心衰患者中进行了评估,但可能并不适用于急性心衰患者。

第一,从概念上讲,急性心衰(需紧急治疗)患者不可能没有充血或低灌注(暖和干)现象。

第二,各类患者的发病率并不均衡(图1A),冷-干型非常少见(<1%)可能无法单独作为一类。

第三,充血并没有区分肺充血和全身充血(可独立发生)。这一点至关重要,因为近80%的急性心衰患者可能为湿-热型。

另一种替代方法是考虑急性心衰三种主要的生理变化,这些变化间存在不同的相互作用,可导致不同的临床状况:

(i)肺充血导致急性呼吸衰竭;

(ii)容量超负荷或分布不均导致的系统性充血;

(iii)组织灌注不足导致的休克和多器官衰竭(图1B)。

虽然急性呼吸衰竭的发病率尚未明确,但注册研究表明,>50%的急性心衰患者有这种改变,这一发现有助于急性心衰的表型定义及其后续管理。

图1基于病理生理学改变的急性心衰表型

A(左):基于低灌注和充血的急性心衰临床分类(ESC心衰指南);

A(右):根据预估的发病率划分;

B(左):分别考虑肺充血和全身充血三个主要临床特征

B(右):根据发生率和相互作用划分

ESC心衰指南概述

ESC心衰指南是迄今为止涵盖心衰内容最全面的ESC文件。在指南中主要强调了急性心衰的四个变化:两次升级,利尿剂和短期机械循环支持(MCS)的应用从IIb级升级到IIa级;两次降级,血管扩张剂从IIa级降到IIb级,麻醉剂从IIb级降到III级。

急性心衰相关的三条关键信息:

(i)四种临床表现形式;

(ii)治疗的主要特点:利尿剂用于充血治疗,肌力药物和短期MCS用于低灌注治疗;

(iii)评估住院期间的充血情况,并在出院前优化口服治疗。

急性心衰诊断

ESC心衰指南推荐应用表2和图2进行急性心衰诊断。在急性心衰的诊断流程中,利钠肽具有至关重要的作用。然而,在临床实践中,大多数机构的利钠肽检测优先于超声心动图等更为复杂的诊断方法。

图2新发急性心衰的诊断检查

a初步实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、促甲状腺激素(TSH)、肝功能检查,怀疑肺栓塞或感染时检测D-二聚体和降钙素原,呼吸窘迫时进行动脉血气分析,低灌注时检测乳酸水平。

b特定评估包括冠状动脉造影(疑似ACS)和胸部CT(疑似肺栓塞)

c急性心衰的诊断Rule-in值为:55岁,pg/mL;55-75岁,pg/mL;75岁,pg/mL。

表2急性心力衰竭患者的诊断检查

备注:ACS=急性冠脉综合征;AHF=急性心力衰竭;ECG=心电图;LUS=肺部超声;BNP=B型利钠肽;MR-proANP=中段心房利钠肽原;NT-proBNP=N末端B型利钠肽原;TSH=促甲状腺激素。a根据临床情况;b可根据临床情况考虑持续心电图监测。

建议测量所有患者的利钠肽、肌钙蛋白、肌酐和电解质水平;并根据患者的临床情况,进行其他血液检测和生物标志物检测,如降钙素原(PCT)和D-二聚体等。

在除外急性心衰作为急性呼吸困难主要原因的利钠肽最佳界值方面,应额外

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