1病例介绍
患者，女，52岁，因左下肢疼痛、右下肢麻木无力15d入院。
既往无特殊病史，无外伤史，
医院诊断为腰椎间盘突出症，并行止痛脱水治疗，症状无缓解并逐渐加重，行走后下肢麻痛严重，行腰椎核磁检查见L2/3水平椎管内异常信号，医院无法手术，遂转入我院。
入院后复查腰椎核磁及增强扫描，L2/3水平椎管内短T1长T2信号影，大小为1.4cm×1.6cm×2.3cm，压脂序列呈低信号，未见强化，考虑为脂肪瘤。腰椎CT显示为不规则低密度灶。
查体:右大腿后方皮肤感觉减退，左大腿前方皮肤痛觉过敏，无鞍区感觉异常，右股四头肌力、右胫前肌力、右足拇背伸肌力4级，肌张力正常，腱反射正常，无病理反射，无尿便障碍。术前准备无明显异常，无手术禁忌证。
术前诊断:椎管内肿物。在全麻下行L2椎板切除减压肿瘤摘除L2/3内固定术。术中切除椎板，未发现肿物，显露硬脊膜，纵向切开硬脊膜，可见脂肪瘤体被神经纤维包绕，分离神经纤维，暴露瘤体上部分，缝线后提拉瘤体，可见瘤体与脊髓圆锥处神经纤维束粘连非常严重，无法完整剥离和切除瘤体，用小圆刀及神经剥离器小心剥离，切除大部分瘤体后，用可吸收线缝合硬脊膜，冲洗缝合，术毕。
术后查体:右下肢股四头肌力、右小腿三头肌力、右胫前肌力、右足拇背伸肌力均为0级，左下肢肌力均呈3～4级，右下肢皮肤感觉减退，尿便正常。给予营养神经治疗，待切口愈合后给予针灸治疗，行下肢肌力康复功能锻炼。出院时右下肢肌力恢复至1～2级，左下肢肌力3级，右下肢皮肤感觉未见恢复，末次随访时上述症状未见明显好转。患者术前术后影像学检查见图1。
2讨论
2.1脊髓栓系综合征(tetheredcordsyndrome,TCS)由Yamada最早命名，根据病因可分为终丝粗大型、脂肪瘤型、术后瘢痕组织粘连型、椎管内肿瘤型及混合型。其中脂肪瘤型TCS是常见的类型，脂肪瘤与脊髓圆锥、马尾、终丝粘连是形成栓系的重要原因，也是手术难度最大、预后不确定的一型[1]。
TCS患者主要症状为下肢感觉运动功能异常，排尿排便功能异常，成年人伴有性功能异常，有合并硬脊膜膨出、背部凸起、皮毛窦、毛发丛生、下肢畸形、下肢营养性溃疡等症状。上述异常表现一般在出生时均能发现，或者在生长发育过程中均能逐渐表现出来。少部分可无症状直至成年，仅表现为活动引起的脊髓牵拉造成的疼痛[2]。
本例患者为成人，52岁，突发下肢感觉运动功能异常并且进展较快，体表及肢体均未见异常，实属少见，增加了诊断难度。
目前脂肪瘤型TCS的分型尚未统一，根据脂肪瘤与脊髓及神经根的关系，有学者提出了自己的分型标准。在影像学上Arai等[3]将其分为5种类型
1)终丝型。单纯终丝脂肪变。(2)背侧型。脂肪瘤位于脊髓背侧，不包绕神经根。(3)脂肪脊髓脊膜膨出型。含有脑脊液的脊膜囊与皮下脂肪瘤直接相连。(4)尾侧型。脂肪瘤与脊髓末端混合生长，神经根未进入脂肪瘤中，脊髓直接与硬膜外及骶管内脂肪瘤相连。(5)复合型。脂肪瘤与脊髓混合生长，一侧或双侧神经根进入脂肪瘤中伴同侧硬脊膜缺如。
王宪刚等[4]将脂肪瘤型TCS分为圆锥下型、圆锥旁型、圆锥上型。王恒冰等[5]则将其分为终丝型、圆锥旁型和脂肪脊髓脊膜膨出型。目前采用腰椎MRI检查及增强扫描就可以明确诊断，脊髓低位，一般均位于L2椎体下缘以下，脂肪瘤呈短T1长T2信号影，压脂序列呈低信号，未见强化。
2.2目前国内外学者均认为手术松解栓系是治疗TCS的唯一治疗手段，临床及实验均证实了手术解除栓系后神经功能能够得到改善[6,7]。而Arai等[3]的分型能更好地指导手术及对患者术后恢复进行预测。一般认为终丝型症状轻，手术难度低，并发症少，术后恢复好;尾侧型也属于较为简单型，术中松解好，术后恢复好;背侧型一般相对复杂，术中剥离脂肪瘤时可能对脊髓造成损伤;脂肪脊髓脊膜膨出型及复合型，神经与脂肪瘤互相包绕，手术难度最大，剥离时容易损伤神经，术后容易发生脊髓再栓系[8]。目前此类报道大多数为婴幼儿或者儿童，鲜有成年患者的报道。
王贤书等[9]报道10年间共例，6岁以上只有25例，也未提及最大年龄患者。崔志强等[10]采用显微外科手术治疗脂肪瘤型TCS，其中例患者中只有少数成年患者，并没有对成年患者单独分析。
Romagna等[11]对27例成年TCS患者进行手术并分析，研究证明手术能够缓解部分神经症状，但并不能完全缓解，27例患者虽然都是成年患者，但并非都是脂肪瘤型TCS。脂肪瘤型与其他类型相比，手术难度大，预后差，其中脊髓圆锥脂肪瘤患者术中操作难度更大，预后极差。
近年来显微外科及病理学科发现终丝并不仅为神经胶质，其内无神经元组织，其实它具有复杂的三维神经结构，可见神经节细胞[12]。而且终丝处神经纤维大都被脂肪包绕，术中如对该部位脂肪组织操作过多，术后可能会带来症状加重的后果。所以手术应在神经电生理监测系统下进行，剥离困难时，可辅以超声刀切碎脂肪组织，再继续分离。如果术中发现脂肪瘤与圆锥下端粘连紧密，尤其成年患者病程长，神经纤维组织多生长于脂肪瘤中，与圆锥无明显分界，即使使用神经电生理监测后，剥离及切除仍较困难时，应只切断牵拉的组织，将椎管内终丝切断，脂肪瘤体可以有限切除，以松解栓系为主，不强求完整切除肿瘤[13]。
Romagna等[11]认为脂肪瘤的切除程度与临床症状的恢复程度之间无明显关系。张新亮等[14]对29例成年人脂肪瘤型TCS患者进行研究，只有3例手术全切除脂肪瘤，与其他患者相比，手术效果无明显差异。他们研究认为术中不应强行切除脂肪瘤，若无法完全切除或大部分切除，可行硬膜囊扩大术，可降低术后粘连和再栓系的几率。
2.3本例误诊原因如下
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(1)脂肪瘤型TCS发病率低，尤其圆锥处栓系患者更少，术前一直认为是硬脊膜外椎管内肿物，脊柱外科医师对此病认识不足，缺乏足够的经验，诊断思维较为局限。
(2)该患者症状表现不典型，TCS患者大多数为婴幼儿，并伴有肢体及体表异常，比如下肢马蹄足、跛行、背部凸起、硬脊膜膨出、毛发丛生、尿便障碍等，上述症状该患者均未表现，仅表现为下肢神经压迫症状。而且该患者发病时间短，病程较快，既往无任何特殊临床症状。上述种种不典型症状也干扰了医师对该病的诊断思维。
(3)临床医师术前未仔细阅片，对检查结果未仔细分析，缺乏对该疾病的判断和鉴别诊断能力。上述原因导致了该例圆锥处脂肪瘤型TCS术前误诊为普通椎管内硬脊膜外肿物，术中切除椎板，打开椎管未发现肿物，切开硬脊膜后才发现肿物，术前未准备神经电生理监测系统，术中剥离及切除操作过多，导致了术后下肢神经损伤症状加重，经康复治疗和营养神经治疗后症状仍未恢复。
有文献报道，脊髓圆锥末端位置正常的患者，背部皮肤大都正常，也无下肢畸形、尿便障碍[15]。该患者脊髓圆锥位于L2下缘，与正常脊髓圆锥位置相比大致正常，所以导致了无典型症状，进一步导致了误诊。
2.4本病例诊断过程提示医师术前应认真对待每一位患者，完善术前影像学资料，仔细阅片及查体，提高对脂肪瘤型TCS的认识，因为不是每位患者都是典型患者。只有术前明确诊断，才能准确作出术前评估，判断术中情况，了解手术效果及预后。此外，如果手术操作过程中发现为粘连严重的脂肪瘤型TCS，应果断终止手术，避免过多剥离和切除脂肪瘤，以松解栓系、扩大椎管为主。
参考文献
[1]?YamadaS,KneriumDS,MandyburGM,etal.Pathophysiologyoftetheredcordsyndromeandother
