第八讲室上嵴图形、早复征、Brugada波与大J波等VCG诊断
3Brugada波
随着近十多年来国内对Brugada综合征的报道，大家对Brugada波的诊断与产生机制有了更进一步的认识。本文在探讨Brugada波的VCG特征的同时，试图从不同层面胸导联ECG与VCG特征的角度对Brugada波的产生机制作进一步阐发。
3.1Brugada波的ECG特征
早在年由PedroBrugada和JosephBrugada首次报道，心电图特征是右胸前导联J波和ST段抬高及类右束支阻滞[7]，随后也有定义为：Brugada波表现为右胸V1～V3导联的类右束支阻滞、ST段抬高和T波倒置三联征[11]。一般把Brugada波分为三型[7,9,]：1型特征是V1～V3导联ST段下斜型抬高呈三角形，T波倒置,或称穹窿型[11]；2型特征是V1～V3导联ST段弓背向下型抬高呈马鞍型，T波不倒置或双向,或称马鞍型[11]；3型特征是，V1～V3导联ST段中间部分有切迹，T波不倒置，或称低马鞍或低穹窿型[11]。
笔者在J波研究中把V1～V3导联出现明显的终末R’波，但又与一般RBBB的ECG特征不完全相符、电压≥0.3mV的终末R`波统称大J波[4]。并且使用三至四个层面胸导联ECG进行研究后发现：有大J波或Brugada波者常规ECG右束支样终末R’波可出现在V1～V3导联中某一个或二个导联，有时V1～V3导联均可以出现，而上1、2肋间右束支样终末R’波可向两侧扩展到V4、V5及V3R～V5R导联，在胸导联的分布显现出以V2为顶点，向上呈扇形展开的特征。此外，不同层面V1～V3导联右束支样终末R’波的形态、方向、幅值及ST段抬高的形态、幅度均有较大的差别。其中V1～V3导联的右束支样R’波电压基本上以上1肋间层面最高，上2肋间层面次之，常规导联最低，下1肋间往往没有右束支样R’波。右束支样R’波电压一般为0.3～1.2mV，平均电压在0.5mV左右。各层面均以V2导联的电压最高，可达到1.2mV，V1、V3导联最高电压分别可达到0.7mV和0.8mV，两侧离V2导联越远，其右束支样R’波电压越低。约有83.3%右束支样R’波的顶点均在J点之前[4]，其中典型Brugada波的终末R’波降支J点后的部分被称为下斜型ST段。偶见右束支样R’波降支超越正常ST段范围，终止于T波顶峰稍前或稍后，似乎是与T波构成单向曲线样。各导联的T波与常规ECG没有差别，依然符合升支缓慢、降支陡峭的特征。
下面结合比较典型的图片来说明Brugada波的这些特征。
图9是男性，36岁，某化工厂工人。典型Brugada波ECG，其既往身体健康，无昏厥史或心律失常病史。常规体检ECG符合Brugada波，后多次记录到类似ECG，前后追踪观察6年，临床无异常发现。
图9典型Brugada波心电图
该图由常规肢导联与胸部4个不同层面的36导联ECG组成。其显示胸部不同层面的P、QRS、T波群的形态，Brugada波的宽度，电压，ST段形态及T波方向都有所不同。下1肋间仅V2导联有电压达到0.55mV的右束支样终末的R’波，伴ST段凹面抬高0.35mV，T波正向，V1、V3导联无右束支样终末的R’波，仅ST段分别呈水平或略斜上型抬高0.15-0.25mV。常规ECG及上1、2肋间ECG的V1～V3导联有明显右束支样终末R’波，其中常规ECG仅V1～V3导联有右束支样终末R’波，电压分别为0.5mV、1.0mV和0.4mV，V1、V2导联T波低平似乎倒置，但在基线以上；V3导联ST段呈马鞍形抬高，T波正向。按照目前的分型属于Ⅱ型Brugada波。而上1肋间V1～V3及V3R导联有右束支样终末R’波、上2肋间则V1～V4及V3R-V5R导联也有典型的右束支样的R’波，其V1～V3导联右束支样终末R’波电压达到为0.5～1.1mV，以上1肋间电压最高。V3R至V5R的终末R’波电压较低，均≤0.2mv。这两个层面ECG呈显著下斜型抬高的ST段逐渐下降并过度到T波倒置（V1、V2导联），符合Ⅰ型Brugada波特征。
这幅Brugada波ECG充分体现出其右束支样终末R’波在四个层面胸导联ECG上分布规律：J波集中出现在常规导联V1、V2导联，第三、第二肋间V1～V3导联。以第三肋间V2出现率最高，电压最大，符合大J波例数最多，远离V2两侧的胸导联J波少、电压低的分布特征[4]。即符合前面所说的右束支样终末R’波在四个层面胸导联ECG上分布呈以下一肋V2为顶点向上呈扇形分布的特征。
本图由于V1～V3导联有明显右束支样终末R’波，Ⅰ、V5导联的S波稍增宽，时限约0.05s，考虑合并RBBB可能。该图右束支样终末R’波也算作QRS的话，其QRS宽度达到约0.17-0.20s，完全符合CRBBB了。但其肢导联与V4～V6导联的QRS时限仅有约0.10s左右，与一般右束支阻滞的ECG特征不符，所以该图不能诊断CRBBB，而应诊断Brugada波。
3.2Brugada波的正交ECG特征
Brugada波患者的正交ECG最明显的特征是Z轴均有明显的终末R’波，终末R’波的顶点约83.3%在J点之前[4]，J点之后降支部分相当于ECG中的下斜型ST段范围。不同层面正交ECG的Z轴终末R’波的电压与宽度不一样，T波方向也不一样。终末R’波J点后降支部分的时限长短不一，一般在20%左右，较长者占完整个ST段达到T波升支（图10右86-1），个别可能会更长。一般以上1或2肋间层面Z轴终末R’波电压最高（图10），与上1肋间或2肋间ECG终末右束支样R’波电压相对应。
图10Brugada波的正交心电图叠加图特征
图10是2例患者3个层面的正交ECG的叠加图，其中右边这列图是图9的Brugada波正交ECG的叠加图。这2例叠加图的不同层面P波、QRS波、T波的电压、时限均表现出较明显的差别，特别是Z轴的终末R’波的有无、形态、电压与时限宽窄不同。2个层面中常规Frank导联Z轴的终末R’波均不明显，上1、2肋间层面Z轴的终末R’波明显，而且QRS波的终点—J点均在R’波顶点之后。图10左边正交ECG中，Z轴终末R’波电压以上1肋间层面最高，J向量时限ms（ms-78ms）。X轴3个层面均无S波，即无右束支传导阻滞的ECG特征。Y轴呈QS型，符合陈旧性下壁心肌梗死的心电图特征；右边正交ECG中，Z轴ECG终末R’波电压则以上2肋间层面（相当常规ECG胸导联上1肋间层面V2导联）最高，J向量时限80ms（ms-98ms）。X轴有相对较宽的S波，考虑合并IRBBB可能。Y轴呈RS型。
3.3Brugada波的VCG特征
文献似乎还没有关于Brugada波VCG的系统研究报道。作者经过十多年的观察研究后认为Brugada波的VCG特征主要表现为T环异常与Z轴终末R’向量异常。
首先，Brugada波患者VCG的T环多出现在左前上，少数在左前下。在横面该T环呈倒置吊钩样，其吊钩柄部分与ECG右束支样终末R’波J点后降支部分相对应，暂称之为J向量（J点后向量）[4]。该向量在ECG上又称下斜型抬高的ST段[7]。J向量一般由前上向下向后反折运行，向后运行方向与Z轴方向基本并行。在额面J向量接近与Y轴平行。
不同患者的J向量形态、时限长短不同。对于时限短的J向量，特别是同T环离心支交角大者，不易与T环离心支分辨，其ECG很难确定是CP或Brugada波。时限长的J向量与T环构成吊钩样特征，这就是典型的Brugada波的VCG特征。在ECG的V2和V3导联呈宽大的右束支样终末R’波，下斜型抬高的ST段。
其次，横面QRS环均有明显的终末前向力，而且其终末向量的部分，不论是在右前上为主（可能伴右束支传导阻滞者），还是在左前上为主（不伴右束支传导阻滞者），其运行方向均呈向前、向下运行，个别向正前方稍偏上运行。这也是Brugada波的VCG特征性改变。
下面用几例来进一步分析Brugada波的VCG特征。
图11是图10的2例正交心电图患者的VCG，分别是陈旧性下壁伴正后壁心肌梗死患者（男性，56岁）与健康人（男性，36岁）上2肋间层面（第3肋间）的VCG。2例的QRS环最大特征是有明显的终末前向力；各面T环均呈吊钩样，其吊钩柄部分（J向量）以横面最典型、最明显。J向量由前上向下向后方向运行，在横面与Z轴基本平行，额面与Y轴走向基本一致，在右侧面由前上向下偏后方向运行，小部分跨越前下。左边1例终末向量左前上（不伴右束支传导阻滞），终末延缓时限约22ms，运行方向由上向下偏向前，然后反折向后下方运行；右边1例终末向量起于右前上（伴右束支传导阻滞者），终止于左前上，在转左前之后即转为缓慢地向下向后反折。该终末向量传导延缓时限约30ms，考虑合并IRBBB的VCG特征。
图例Brugada波患者上2肋间层面的向量图
2例横面QRS环终末前向力部分向量均出现明显的向后反折，开始反折点就是与ECG右束支样终末R’波顶点相对应点，反折后部分终末向量就是右束支样终末R’波降支的一部分。
图12左图是图11右图上1肋间横面P-QRS-T环及正交ECG叠加图的电脑放大图及对应层面的胸导联ECG，右边图是另一位患者上2肋间横面P-QRS-T环及正交ECG叠加图的电脑放大图及对应层面的胸导联ECG，其横面QRS-T环能清楚看出泪点逐渐变密的终末向量、J向量（吊钩柄部分）及T环各部分。但在电脑划分P-QRS-T时，J向量部分属于T环的范围之内，J向量时限分别为74ms（ms-ms）、58ms(ms-ms)。而在ECG上J向量部分就是下斜型抬高的ST段，横面QRS-T环中J向量与T波部分也构成典型的吊钩形T环。
图12Brugada波典型的胸导联心电图、QRS环与正交ECG
图13是男性43岁健康人体检时做的42导联ECG，包括常规12导联ECG及加做的下1肋间、上1、2肋间层面V1～V6导联及四个层面的V3R～V5R导联ECG。
图13局限于1、2肋间层面的Brugada波心电图
该图QRS时限94ms，额面电轴不偏，逆钟向转位。Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段呈凹面型或略斜上抬高0.05～0.1mV，V3～V5导联有明确的J波，I、aVL、V6导联R波降支根部粗钝，基本符合Ⅱ型ERS特征。上1、2肋间V3～V6导联ST段也呈凹面抬高0.05～0.1mV，并有明确的J波，也符合ERS诊断。所不同的是，上1、2肋间V1～V3导联均有宽钝的右束支样终末r’波，时限为0.08～0.10s，电压为0.3～0.5mV，以上2肋间r’波电压最高，且上2肋间V1、V2导联r’r。右束支样终末r’波降支大部分不在正常QRS范围内，属于下斜型ST段抬高，符合Brugada波ECG特征。其中上1肋间V1导联T波低平，V2正向，符合III型Brugada波；而上2肋间V1、V2导联T波浅倒置，符合Ⅰ型Brugada波。
这幅常规ECG符合Ⅱ型ERS，而上1、2肋间V1～V3导联有Brugada波，V4～V6导联仍符合Ⅱ型ERS。同一个患者的终末向量在不同层面及同一个层面有两种不同的ECG表现，需要考虑两者的产生机制是一致的。
图14三个层面的正交ECG的叠加图
图14是图13患者三个层面的正交ECG的叠加图，该图也显示不同层面的P-QRS-T波宽度有差别，Z轴的终末R’波电压逐个肋间层面有所增高，时限也逐渐增宽。以上2肋间Z轴的终末R’波电压、时限最宽，与图13在上2肋间ECG的V1～V3导联终末R’波电压最高、时限最宽相符。
图15是图13患者三个层面的VCG。该图也显示出不同层面的P环、QRS环及T环的形态、面积、最大向量的电压与方位都有不小的差别，特别是终末向量的形态、方位与电压有较大差别。
图15局限于1、2肋间层面的Brugada波三个层面的向量图
该图横面QRS环终末向量部分均起于左后，跨X轴，止于左前。其横面常规导联与上1肋间QRS环终末向量呈S形，S形下凸分别指向左前+30°和+42°。终末向量的前向力分别为0.05mV(2mm×0.5mV/20mm)、0.1mV(4mm)；左向力分别为0.1mV(4mm)、0.mV(5mm)。QRS不闭合，O-J向量分别为0.04mV(1.5mm)和0.mV(2.5mm)，符合ERS的VCG特征。这就是常规ECG与下1肋间ECG的V3～V5导联有明确的J波的原因所在。上2肋间终末向量呈尖角形，向后偏右方向接近度角反折，尖角指向约+68°，且明显靠前，前向力达到0.mV(9mm)，左向力仅0.mV(3.5mm)，从而使ECG在上1肋间V1～V3导联表现出右束支样终末R’波，V4～V6导联仍表现出ERS特征。
从右侧面看，该终末向量由后向前稍偏上方运行，与Z轴走向基本一致。上1肋间的J向量则由前上向下偏后方向运行，部分跨越前下。
其横面T环最大向量均指向左前，但不同层面T环指向角度有差别。常规导联与上1肋间T环最大向量与X轴夹角分别约为+50°与+30°，故下1肋间与常规导联ECG的V1～V3导联T波正向；而上2肋间T环与X轴夹角稍＜+30°，与V1导联轴接近垂直，故上1肋间层面ECG的V1导联T波低平。
图15的上2肋间层面VCG横面QRS环有较明显的终末R’向量，T环在横面也呈倒置的吊钩样，有明确的J向量，只是电压较低、时限较短而已。基本符合Brugada波的VCG特征。
图16为68岁男性患者前后两次ECG。上图是因发热38.5℃、咳嗽咳痰4天急诊记录图（没有做VCG），临床诊断慢性支气管炎急性发作。常规ECG心率次/min，V1～V3导联有明显右束支样终末R’波，R’波时限约ms；J点抬高分别为0.25mV、0.8mV与0.6mV，ST段呈穹窿型抬高，符合Brugada波的特征，但分型不好确定。
图16Brugada波的右束支样终末R’波超越ST段图及转幅图
这幅图右束支样终末R’波的最大特征是V2、V3导联右束支样终末R’波似乎与T波基构成单向曲线样，呈穹窿型，而且穹窿样的右束支样终末R’波的终点超过T波顶点稍后（见图16的方框内V2、V3导联下方与V4导联对比），但肢导联与V4～V6导联的T波也无明显异常。经治疗，患者病情好转，心率减慢（平均约70次/分）后多次复查无Brugada波（下），仅上1、2肋间V1～V3导联有时限≤0.04s窄的终末r’(R’)波，符合CP的ECG特征。
本患者与一般患者不同的是心动过速时出现典型的Brugada波，.心率相对减慢时V1～V2和/或V3出现较窄的CP样终末r’波，与一般Brugada波出现呈慢频率依赖性不同[7，11]。
3.4Brugada波产生机制的重新认识
从以上有关Brugada波的VCG特征分析及作者既往对J波研究有关资料[4]可以看到，Brugada波VCG的横面QRS环之后有明确与正常T环（T波对应部分）构成吊钩样的J向量（图11、图12）。该J向量与ECG的V1、V2导联右束支样终末R’波降支J点后部分向对应，多数在左前上，少数在左前下。不同患者的J向量形态、时限长短不同，时限长者可达到60～ms，约占正常ST段时程80%左右（图12）。个别时限明显长，ECG的V1、V2导联右束支样终末R`波降支终点超越ST段时程接近T波的顶点或超越T波顶点，占据了正常T波升支全部至降支小部分（图16-上）。J向量一般由前上向后向下方向运行，部分在前下为主。J向量之前终末向量部分，不论这部分向量是在右前上为主（图11右-可能伴右束支传导阻滞），还是在左前上为主（图11左-不伴右束支传导阻滞），其运行基本上呈向前、向下、向后（反折）方向运行。没有向后反折向量，即使有明显的前向力在对应层面ECG上V1～V3导联只能表现为J点抬高，而不形成终末R`波，如图17III型左束支阻滞患者的VCG横面QRS环前向力达到0.4mV（8mm/20mm/1mV），其V1～V3导联仅表现为J点抬高0.3-0.4mV，无右束支样终末R’波。
一般Brugada波右束支阳终末R’波的顶点，即正交ECG的Z轴R’波的顶点不是QRS波（环）的终点，约有83.3%在QRS波（环）终点（J点）在终末R’波的顶点之后。也就是说，大部分Brugada波患者正交ECG的Z轴终末R’波全部升支与降支初始部分是心室基底部正常除极所形成终末向量（图10、图12、图14）。没有这部分指向前上的终末向量也没有右束支样终末R’波或Brugada波。
图17左束支阻滞ECG与VCG
VCG指向前上的终末R’向量与RBBB指向右前的终末向量有所不同，作者观察到符合Brugada波VCG诊断的患者QRS环有一半多终末传导延缓30ms，而且终末R’向量主要分布在左前为主，不符合RBBB的VCG特征。仅有约一小半患者QRS环在右前部分终末传导延缓达到30-40ms，考虑伴RBBB，但也不像RBBB那样在右前形成典型的终末附加环（图10-右）。故在体表ECG上多数Brugada波没有像RBBB那样除右胸导联外的其他导联QRS终末部分明显宽钝的情况。
这部分明显指向前上的终末R’向量来自哪里？
正常人心室除极形成的QRS环或没有前向力，或虽有前向力而没有向后反折终末向量或J向量，QRS环终末向量走向与T环的离心支走向一致，所以右胸导联没有终末R’波而呈rS型伴J点抬高。而有明显终末R’波的右束支阻滞患者，由于右束支传导延缓，右心室主体部分除极尚未结束左心室就已经结束除极，由于无对抗向量，加上右心室位于左心室右前，其除极自然产生明显指向右前的前向力。当右室除极结束后，心室其它部位早已除极结束，右室心肌与其它心肌间的电位差迅速消失，指向右前的前向力自然消失，因而也在Z轴形成明显的终末R’向量，体现在ECG则表现为右胸导联明显的终末R’波，其它导联QRS也表现出终末部分明显增宽挫折。
Brugada波或大J波患者的心室除极为何会出现明显向前力并有反折向量呢？作者认为主要是出现传导延缓的部位在心室基底部，特别是包括室上嵴在内的右心室基底部，而不是右束支主干及分支部分。包括室上嵴在内的右心室基底除极延缓，当其除极时没有与其它向量相对抗，从而产生明显指向前上的终末R’向量。由于右心室基底室上嵴等最后除极处位于人体中轴线（V1、V2之间）偏左，其除极产生明显指向前上的终末R’向量自然多指向左前上，从而横面QRS环的终末向量、特别是J波多在左前。所以，我认为目前一些学者提出的Brugada波的形成与右室传导延缓密切相关[9]而非早期复极的观点是正确的。
Brugada波VCG的QRS环的终末R’向量反折后部分终末向量与J向量运行方向均向前向下偏后方向运行，为何多数Brugada波患者VCG的横面QRS环在上1或2肋间终末R’向量反而比下1肋间增高？这也是与终末R’向量的形成机制有关的问题。
作者认为QRS环最终末部分运行方向向前向下，对于高1个肋间记录部位来说，远离了该向量或与该向量夹角加大了，即使是同样大的向量，投影在高1肋间导联轴上的向量必然减小。而实际上Brugada波几乎每一例都是上1肋间层面（第四肋间）VCG的终末R’向量比常规Frank导联（第五肋间）高，上2肋间层面（第三肋间）VCG的终末R’向量比上1肋间层面高。如果没有上1肋间电极相应部位心肌除极产生新的向前向量叠加，其向前向量的电压只会减小，不会增大。
图18胸导联心电图与肋间及心脏的关系
记录常规胸导联ECG时V1、V2导联的电极放置在第四肋间层面（图18），V2导联下面正对心室主体近基底部位，上1肋间层面胸导联ECG的V2下面正对心室基底部室间隔及室上嵴及肺动脉圆锥附近，而上2肋间胸导联ECG的V2下面则正对肺动脉根部。所以，上1、2肋间右束支样R’波电压明显增高的原因必然与心室基底部室上嵴及肺动脉圆锥，甚至还有肺动脉根部等心肌参与的除极延迟伴明显传导延缓产生的前向力有关。
Brugada波的右束支样终末R’波降支终点超越了正常的ST段，到达T波顶峰附近而与T波重叠（图16），而该ECG的T波并没有明显异常，也是不好用2相早期复极来解释右束支样R’波的形成机制理由之一。因为2相早期复极能产生电压这么高、时限这么长的复极向量，起码有相当大一部分心肌发生2相早期复极。这么多心肌在2相提早复极后必然出现这部分心肌的3相复极也提前；这样整个心室复极不同步，其ECG的T波必然有显著的切迹或畸形，而事实上绝大多数Brugada波的T波并没有明显的切迹与畸形。Brugada波的右束支样终末R’波能超越了正常的ST段，也说明VCG的J向量并不完全是ECG上的ST段对应的向量，而是ST向量与心室基底部除极延迟伴显著除极延缓产生的指向前上的向量的综合。
最近有采用ECG、VCG和体表电位标测3种无创方法结合缓脉灵试验的资料[9]也显示Brugada波的形成与复极异常无关，支持与右室终末传导延缓相关，心室复极还是一致的。所以笔者认为，用室上嵴、肺动脉圆锥等心室基底部最后除极处出现除极延迟，并伴明显终末传导延缓，来解释Brugada波的产生机制符合实际情况。这种观点并不影响用2相期心外膜心肌瞬间外向钾电流（Ito）增强、形成2相折返来解释Brugada综合征患者及所谓缺血型J波患者产生室速、室颤的机制[7-9,11,12]。心室基底部室上嵴等处最后除极生成J向量时心室其它部位早已除极结束，局部形成明显电位差，可以诱发室速、室颤的发生。
也有学者认为早复极综合征的电生理机制是，心室壁三层心肌问存在电压梯度，而不是动作电位时限的离散。Bmgada综合征和急性冠脉综合征的ST段抬高，不能用经典的损伤电流概念来解释。某个早复极综合征和Brugada综合征患者是否发生室速、室颤取决于它们对动作电位时限的影响，对于Brugada综合征，动作电位时限明显缩短，可经2相折返机制介导RonT室早而诱发室颤[7]。
总之，早复极综合征和Brugada波的产生机理还没有完全明确，是否会诱发室速、室颤，何种情况下会出现室速、室颤还是不清楚。
3.5Brugada波分型问题
据一些文献报道[7，8，11，12]，Ⅰ型Brugada波有诊断意义，Ⅱ、Ⅲ型Brugada波没有特殊意义，但使用钠通道阻滞剂能诱发出Ⅰ型Brugada波改变的有意义，好像还没有具体的研究资料佐证。其实，看似Ⅱ型或Ⅲ型的Brugada波，其上1、2肋间ECG却又符合Ⅰ型Brugada波（图9、图13）。因此分型的意义与如何分法值得进一步研究。
4CP、ERS与Brugada波之间的关系
目前很多学者[8.9.11.12]认为ECG具有J波特征的临床症候群包括Brugada综合征、特发性室颤、急性冠脉综合征的超急期和ERS，统称为J波综合征。笔者认为CP也应该包括在内。通过本文对CP与J波相关ECG与VCG特征讨论分析，不难得出CP的r’(R’)波与J波综合征的J波的形成机制是相同或相似的。
此外，作者在J波研究资料[4]提到的5例慢性支气管炎急性发作及急性阑尾炎伴发热患者，在心率较快时出现典型Brugada波，而术后、炎症消失或退热后心律减慢转为CP或正常ECG（图16），以及本文图13常规导联ECG表现为II型ERS，而上1、2肋间V1～V3导联出现典型的Brugada波，均说明CP、ERS与Brugada波的产生机制也是相似的，都与心室基底部最后除极或存在局部除极延迟有关。只是，心室基底部最后除极部位、除极延缓程度不同而已。CP主要是室上嵴（可能还包括肺动脉圆锥）除极延迟产生的指向前上的终末向量所形成；ESR是整个心室基底部除极产生的指向左前上或左前下的终末向量所形成，可能无除极延迟与除极延缓。如II型ERS同时伴V1～V3导联明显终末R’波，则考虑同时合并室上嵴除极延迟；而Brugada波的形成，除与室上嵴、肺动脉圆锥处局部除极延迟有关外，还伴局部明显除极延缓有关，甚至可能与附近大血管根部的肌肉也同时出现除极向量有关，所以其终末延缓时限很长，部分达到ms，一般右束支传导阻滞的终末传导延缓也没有这么长。
至于冠心病、心肌梗死患者ERS检出率增加（有所谓缺血性J波之说），炎症发热患者、低温患者可以出现典型Brugada波。笔者认为可能与心肌梗死、缺血、炎症*素和低温都可以使浦氏纤维本来就稀疏的室上嵴与肺动脉圆锥处心肌更容易出现除极延迟或伴明显除极延缓有关[4]，从而使其J波发生率增加，甚至出现Brugada波。也许Brugada波就像临床“发热”一样，是很多疾病都可能出现的临床ECG表现之一。
CP、ERS及Brugada波的产生机理与临床意义目前上还不适很明确，但是ERS及Brugada波作为恶性心律失常高危因素以为临床所重视[11.12]，需要进一步深入研究。其次，Brugada波不等于Brugada综合征，不是所有ERS、Brugada波患者都会有室速、室颤等恶性心律失常发生[11.12]。很多年轻的医师，医院的医师，看到V1～V3导联有右束支样终末R’波就诊断Brugada综合征是不恰当的。有条件在病人合作的情况下，宜建议做基因检测、药物和电生理诱发检查明确确诊，以期给予及时有效的治疗，改善预后有着重要意义。
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陈老师本人照片：
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