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王景峰教授房颤患者该如何应用抗心律失常药物,图表总结要 [复制链接]

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在第十六届东方心脏病学会议(OCC)上,来自中医院的王景峰教授从抗心律失常药物(AADs)与节律控制、AADs与室率控制、AADs与房颤消融三个方面介绍了AADs在房颤中的应用。

AADs与节律控制

AADs是房颤患者节律控制的重要措施。ESC房颤诊疗指南推荐,有症状的房颤患者进行节律控制,以改善症状和生活质量。

图1房颤节律控制药物研发及临床应用历史

(1)AADs与复律

可用于房颤复律的AADs如表1所示。

表1可用于房颤复律的AADs

β受体阻滞剂转复房颤效果差,非二氢吡啶类钙拮抗剂更弱,洋地黄类无转复效果;

目前很少用奎尼丁和普鲁卡因胺转复房颤,丙吡胺和索他洛尔转复房颤效果不确定;

“口袋药”复律策略:氟卡尼(-mg)/心律平(-mg)用于恢复窦性心律。

年我国发布的房颤专家共识建议,近期发生房颤的患者可根据血流动力学情况选择房颤复律措施,血流动力学不稳定患者可紧急进行房颤电复律(Ⅰ,B);血流动力学稳定患者可依据患者意愿择期进行房颤电复律(Ⅰ,B)或进行药物复律。严重HFrEF、严重主动脉瓣狭窄患者可应用胺碘酮(Ⅰ,B);冠状动脉疾病中度以内、HFrEF、HFmrEF或HFpEF、左心室肥厚患者可静脉应用胺碘酮(Ⅰ,A);无相关结构性心脏病者可静脉应用伊布利特(Ⅱ,B)、普罗帕酮(Ⅰ,A)。

ESC房颤诊疗指南,给出了长期节律控制时的AADs选择策略:对于有长期节律控制治疗指征的患者,应在评价并治疗风险因素及伴发疾病后选择合适的节律控制策略:

对于没有或者有轻微结构性心脏病征象的房颤患者,可选择决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔或导管消融治疗;

对于合并冠心病、HFpEF、明显瓣膜病的房颤患者,可选择胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔或导管消融治疗;

对于合并HFrEF的房颤患者,可选择胺碘酮或导管消融治疗。

年我国发布的房颤专家共识同样建议,房颤患者启动长期节律控制策略,以改善房颤症状。指南建议医生根据患者有无心脏结构改变来选择长期节律控制策略。

(2)AADs与窦律维持

房颤转复后各种AADs维持窦律的效果不一:胺碘酮优于其他Ⅰ类抗心律失常药物、索他洛尔、决奈达隆等。氟卡尼与心律平,索他洛尔与多非利特、β受体阻滞剂、Ⅰ类AADs均无差异。

研究显示,在预防房颤复发方面,胺碘酮或优于决奈达隆;在安全性方面,决奈达隆或优于胺碘酮;在合并心衰的患者中,应禁用决奈达隆,可应用胺碘酮。

在房颤复律方面,氟卡尼、多非利特和伊布利特的疗效最佳;普鲁卡因、普罗帕酮、丙吡胺、胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、β受体阻滞剂和维拉帕米的疗效也较好。在维持窦律方面,胺碘酮的疗效最佳,多非利特、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔、奎尼丁、维拉帕米、决奈达隆、β受体阻滞剂的疗效也较好。

小结:

AADs仍是房颤患者节律控制的重要方法;

不同类型AADs用于节律控制时,应注意其适应证和禁忌证;

不同类型AADs复律及维持窦律的效果不同。

AADs与室率控制

ESC房颤诊疗指南建议,房颤患者进行宽松的心室率控制,12导联心电图所示心率<bpm。症状或左心室功能恶化或CRT(CRT-P或CRT-D)患者可进行:

更低的心率控制:目标心率80bpm(12导联心电图);

在CRT中采用更低心率的目的是持续双心室起搏;

在运动中评估心率:心率逐渐增加,在最大运动时间的25%时心率bpm;

在运动过程中,应评价CRT患者的持续双心室起搏;

为了安全,可进行24小时Holter监测。

如果患者有症状或左心室功能恶化、持续存在心动过速性心肌病、CRT无法获得持续性双心室起搏时,应考虑节律控制或房室结消融。

王教授个人则更倾向于根据左室射血分数(LVEF)选择室率控制策略:

LVEF≥40%的患者可选择使用维拉帕米、β受体阻滞剂/地尔硫,或地高辛进行室率控制,必要时可联合用药,以达到靶心率目标或进一步控制症状;

LVEF<40%的患者,可应用β受体阻滞剂或地高辛进行室率控制,必要时可考虑早期低剂量联合用药。

中国专家共识和ESC房颤指南对合并以下疾病房颤患者的心率控制药物选择给出了以下推荐:

对于不合并其他疾病或合并高血压/HFpEF的患者,可应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂进行治疗;若心率控制未达到最佳(静息心率>bpm),症状或生活质量恶化者,可考虑地高辛/洋地黄毒苷和/或β受体阻滞剂和/或非二氢吡啶类钙拮抗剂进行治疗;若心率控制仍未达到最佳,症状或生活质量恶化,则考虑联合三种药物或评估进行CRT-P、CRT-D或起搏器植入及房室结消融。

对于HFrEF患者,可首选β受体阻滞剂;若心率控制未达到最佳,症状或生活质量恶化,则考虑应用β受体阻滞剂和/或地高辛/洋地黄毒苷和/或胺碘酮;若心率控制仍未达到最佳,症状或生活质量恶化,则考虑联合三种药物或评估进行CRT-P、CRT-D或起搏器植入及房室结消融。

对于严重慢性阻塞性肺部或哮喘患者,可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂;若心率控制未达到最佳,症状或生活质量恶化,则考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂和/或地高辛/洋地黄毒苷;若心率控制仍未达到最佳,症状或生活质量恶化,则考虑联合三种药物或评估进行CRT-P、CRT-D或起搏器植入及房室结消融。

对于预激伴房颤/房扑的患者,可进行消融治疗。

表2房颤室率控制的AAD药物

对于进行室率控制时的AADs选择策略,ESC给出以下推荐:

在LVEF≥40%的房颤患者中,推荐β受体阻滞剂、地尔硫或维拉帕米作为心率控制的一线选择用药(Ⅰ,B)。

在LVEF40%的房颤患者,推荐应用β受体阻滞剂和/或地高辛控制心率(Ⅰ,B)。

如果单一药物不能达到目标心率,应考虑联合不同心室率控制药物进行治疗(Ⅱa,B)。

应当考虑静息心率bpm(即宽松心率控制),作为心率控制的最初目标心率(Ⅱa,B)。

对强化心率及节律控制无反应或不能耐受,且不适合通过左房消融进行节律控制的患

者,或为起搏器依赖者,应考虑房室结消融(Ⅱa,B)。

在血流动力学不稳定或LVEF严重降低的患者中,可考虑静脉给予胺碘酮来急性控制

心率(Ⅱb,B)。

小结:

AADs是房颤患者室率控制的重要方法,尤其是对于永久性房颤患者;

在不同类型AADs用于室率控制时,应注意其适应证和禁忌证;

针对室率控制,不同类型AADs对房颤患者远期预后有所不同,β受体阻滞剂远期预后最好。

AADs与房颤消融

导管消融是房颤节律控制一种非常重要的方法。但并非进行消融以后就不需要应用AADs。指南对症状性房颤患者进行导管消融的推荐,如下图所示。

图2症状性患者进行导管消融或AADs治疗流程图

年CARDIOVASCJAFR发表的一项研究显示,在持续性房颤肺静脉隔离术后立即使用伊布利特转复(1mg),患者远期无房性心律失常生存率明显改善。

年EurHeartJ发表的EAST-AF研究显示,术后短期使用AADs可改善3个月内的心律失常发生率,但对远期疗效没有影响。

年JACC-EP发表的一项研究显示,术后短期使用AADs可降低3个月内心律失常发生率;且在预防房颤复发方面,胺碘酮的疗效较好。

EAST-AFNET4研究显示,与常规治疗组相比,早期节律控制组的心血管死亡、脑卒中、心衰加重或急性冠状动脉综合征所致住院组成的复合终点显著降低。

小结:

AADs在房颤节律和室率控制中发挥重要作用,不同人群应选择不同治疗策略及不同AADs;

AADs和导管消融可相互配合(术前、术中、术后),有助于改善患者无房性心律失常生存率。

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