心律分析7步法，波形分析7步法。
心电周期及心电图测量
走纸速度：25mm/s或50mm/s；
心率：60~bpm；
P波时限：0.08~0.11s；幅度：肢体导联0.25mV，胸导联0.15mV；
PR间期：0.12~0.20s；
QRS时限：肢体导联0.06~0.08s，胸导联0.06~0.11s；
QT间期：0.30~0.46s，QTc间期0.44s；
心电轴：0°~90°。
心律分析7步
第1步：心律规则或不规则？
规则：大多数是正常的窦性心律；少数为病理情况，如逸搏心律、室上速（SVT）或室速（VT）；
不规则：最常见的原因是规则的窦性心律伴室上性早搏和室性早搏；完全不规则的R-R间期可能为房颤。
图1规则和不规则的心律
第2步：有无P波？
有正常的窦性P波：窦性心律；
异常（非窦性）P波：房性心律；
无P波：房室交界性心律；
P波由其他房波取代：房扑、房颤。
图2房速
第3步：R波情况？
QRS波时限正常值90ms，QRS波ms说明存在束支传导阻滞。
第4步：窄QRS心动过速
测量心率，注意是否规律。
注意P波与QRS波的关系：
P波频率QRS波频率，为房性心律失常；
P波频率=QRS波频率，需注意P波出现的时间——P波在ST段上，则为房室折返性心动过速（AVRT），P波与QRS波融合，为房室结折返性心动过速（AVNRT）；
P波频率QRS波频率，为交界性心动过速。
图3P波频率=QRS波频率，RP＞PR，V1导联P波直立，II、III、aVF、V4-V6导联P波倒置，提示左房下部房性心动过速
第5步：宽QRS心动过速
宽QRS心动过速中，室速占80%，室上速占20%，后者包括室上速伴差异性传导、存在左/右束支传导阻滞、存在室内传导障碍、通过旁路前传等情况。
第6步：宽QRS心动过速是否为室速？
通常需符合以下条件：
房室分离；
心室夺获或融合波；
QRS电轴在-90°和°之间；
所有胸前导联QRS波均为正向；
左束支传导阻滞伴电轴右偏或V1、V2导联R波30ms；
V1、V2导联S波的下降支有切迹。
图4房室分离、融合波和心室夺获波
图5室速：房室分离，RBBB却电轴左偏（-°），V6导联R/S＜1
第7步：PR间期如何，延长或缩短？
P波部分下传或部分不下传，三种房室传导阻滞的表现形式不同。无P波下传说明心房和心室各自独立收缩，存在Ⅲ度房室传导阻滞。
图6房室传导阻滞
波形分析7步
第1步：P波
正常窦性P波存在吗？正常时限为90~ms。
病理性P波时：
P波时限ms，V1导联终末负向波加深——左房扩大；
Ⅱ、aVF导联P波幅度2.5mm——右房扩大；
同时出现左房和右房扩大的心电图表现——双心房扩大。
第2步：QRS形态
观察QRS波的额面电轴以及QRS波是否增宽。
典型差传图形：包括右束支传导阻滞（QRSms）和左束支传导阻滞（QRSms）。
典型的双束支阻滞：RBBB+LAFB或RBBB+LPFB。
非典型的束支阻滞样图形（QRS波ms），应怀疑室性心律，一般伴有房室分离。
图7右束支传导阻滞
图8左束支传导阻滞
图9三分支阻滞：RBBB+LAFB+长PR
第3步：有无病理性Q波或QS波？
典型陈旧性心梗的诊断需结合对称性倒置T波，非典型陈旧性心梗的诊断需结合非对称性不一致性T波。
鉴别诊断包括：人工伪差、正常变异、左室肥厚、预激波、肥厚型梗阻性心肌病、左束支阻滞。
第4步：有无ST段抬高？
早复极；
正常变异；
病理性异常：典型的急性心肌梗死（ST段抬高的导联相对较局限）、急性心包炎（额面ST向量为+70°，aVF、Ⅰ、Ⅱ导联ST段抬高，PR段压低）、典型ST段压低的镜影现象（如左室肥厚、左室收缩负荷过重）。
图10心肌梗死的心电图定位
图11急性前壁、下壁心肌梗死心电图
图12急性下壁心肌梗死心电图
图13急性心包炎心电图
第5步：ST段压低
缺血、左室肥厚、束支传导阻滞、洋地*作用等心电图可表现为ST段压低。
图14心肌缺血心电图变化
图15洋地*效应
第6步：T波和U波变化
非对称性负向T波：
在V1导联上是正常的，垂位心时aVF、Ⅲ（II）导联上是正常的，横位心时在aVL导联是正常的；
病理变化：左室肥厚、左室负荷过重、预激综合征、束支传导阻滞。
对称性负向T波：
常为缺血性改变；
其他病理状况：心包炎晚期、左室肥厚、左室负荷过重、急性胰腺炎、药物作用等。
高而对称的T波：
缺血；
高钾血症。
U波负向：
可能与缺血相关。
第7步：QT间期及J波
QT间期延长：长QT综合征、低钙血症；
QT间期缩短：高钙血症、短QT综合征；
T波和U波融合：低钾血症。
图16长QT综合征
图17短QT综合征
本文整理自国家心血管病中心、中医院方丕华教授的讲座“心律分析步骤和波形分析步骤”。
