代谢综合征与心房颤动的研究进展 [复制链接]

心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速性心律失常，随着年龄的增加其发病率明显上升。房颤不仅影响人们的生活质量，其并发症如脑卒中、心力衰竭、心动过速性心肌病等更是严重地危害着人类健康与生命安全。代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。近年来研究发现代谢综合征与房颤关系密切。本文对代谢综合征与房颤的相关性作一综述。

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代谢综合征的诊断标准

不同的学术组织所制定的代谢综合征的诊断标准不尽相同，有可能在某种程度上影响不同研究的结果。

美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告(NCEP-ATPⅢ)关于代谢综合征的诊断标准具备下列3个或更多条件，可临床诊断：①空腹血糖≥5.6mmol/L(mg/dl)；②血压≥/85mmHg(1mmHg＝0.kPa)；③血浆甘油三酯≥1.69mmol/L(mg/dl)；④高密度脂蛋白-胆固醇，男1.04mmol/L(40mg/dl)，女1.29mmol/L(50mg/dl)；⑤中心性肥胖(或内脏性肥胖)，腰围男cm，女88cm。

中华医学会糖尿病学分会建议的诊断标准：①超重和/或肥胖：体质指数(BMI)≥25kg/m2；②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L(mg/dl)和/或餐后2h血糖≥7.8mmol/L(mg/dl)，和/或已确诊糖尿病并治疗者；③高血压收缩压/舒张压≥/90mmHg，和/或已确诊高血压并治疗者；④血脂紊乱：空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L(mg/dl)和/或空腹血高密度脂蛋白-胆固醇男0.9mmol/L(35mg/dl)，女1.0mmol/L(39mg/dl)，具备以上4项组成成分中的3项或全部患者可确诊为代谢综合征。

国际糖尿病联盟(IDF)关于代谢综合征的全球共识：诊断代谢综合征必须符合以下条件：①中心性肥胖(中国男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm，不同种族腰围有各自的参考值)；②合并以下4项指标中任2项：甘油三酯水平升高1.7mmol/L(mg/dl)或已接受相应治疗；高密度脂蛋白-胆固醇水平降低：男0.9mmol/L(40mg/dl)，女1.1mmol/L(50mg/dl)或已接受相应治疗；血压升高：收缩压≥mmHg或舒张压≥85mmHg或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6mmol/L(mg/dl)，或此前已诊断2型糖尿病或已接受相应治疗。如果空腹血糖≥5.6mmol/L(mg/dl)强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验，但是口服葡萄糖耐量试验在诊断代谢综合征时并非必要。

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代谢综合征与房颤的相关性

近年来，多项研究表明代谢综合征增加了罹患房颤的风险[1]。一项大规模前瞻性队列研究纳入了例基线时无房颤的患者，根据NCEP-ATPⅢ代谢综合征的诊断标准，共有例(13%)患者被诊断为代谢综合征，平均随访4.5年，共例患者发生房颤。研究发现代谢综合征是发生房颤的独立危险因素[2]。美国脑卒中地理和种族差异的研究(REGARDS)显示，代谢综合征组分数为0、1、2、3、4、5，房颤的患病比例分别为5.5%、7.7%、8.2%、9.2%、9.6%、11.5%，代谢综合征与房颤独立相关[3]。另一项研究显示，例无房颤的冠状动脉旁路移植术患者，术后随访3年，校正高血压、糖尿病、肥胖等危险因素，代谢综合征与术后新发房颤独立相关[4]。瑞典一项研究表明超重(BMI25.0～29.9kg/m2)或腹型肥胖患者(男性腰围≥cm，女性腰围≥88cm)只有在合并代谢综合征时，房颤发生的风险才显著增加，间接提示代谢综合征可能在房颤的发生过程中起重要作用[5]。

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代谢综合征与房颤相关的可能机制

一项基础实验根据大鼠是否伴有代谢综合征将其分为实验组和对照组，代谢综合征实验组大鼠的窦房结所有细胞自发放电减少，而只有潜在起搏细胞的舒张期去极化幅度增大。该实验表明代谢综合征可通过破坏窦房结结构及电活动引起窦房结功能异常从而引起大鼠心律失常[6]。研究表明代谢综合征引起的左心房与右心房之间的复极离散度直接导致房颤和II型(非典型)心房扑动(房扑)的发生，同时代谢紊乱引起的房室结慢径有效不应期延长及房室结快径有效不应期缩短使心动周期延长，因此阵发性心动过速时心率降低[7]。一项对例房颤患者电生理的研究显示，伴有代谢综合征组的房颤患者发现左心房低电压区(左心房纤维化的标志)的比例为46%，而无代谢综合征组的房颤患者发现左心房低电压区的比例为8.2%，代谢综合征是左心房低电压区的独立预测因素[8]。另有研究表明伴有代谢综合征的房颤患者在左心耳、冠状窦和界嵴区域出现心房复杂碎裂电位的风险更高、左心房内径更大，增大的左心房在非均匀各向异性和传导障碍存在的情况下调节电解剖基质，进而促进房颤的发生，同时伴有代谢综合征的房颤患者碎裂间期更短、主频更高[9]。

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代谢综合征与房颤血栓栓塞

研究表明，代谢综合征本身能够使脑卒中发生的风险增加。我国一项纳入例年龄在40～85岁无脑卒中病史患者的前瞻性研究结果表明，代谢综合征与中老年患者首次脑卒中的发生具有相关性[10]。国内一项研究利用CHADS2-MS评分及CHA2DS2-VASc-MS评分探讨了代谢综合征对非瓣膜性房颤左心房或左心耳血栓风险分层的附加效应，CHADS2-MS评分及CHA2DS2-VASc-MS评分由附加代谢综合征评分(不计入高血压和糖尿病积分)分别与CHADS2和CHA2DS2-VASc-MS评分相加而成。每一项计为1分，CHADS2-MS评分总分为CHADS2评分数值加额外因素数值的总和。Logistic回归分析结果显示代谢综合征是左心房或左心耳血栓形成的独立危险因素。CHADS2、CHA2DS2-VASc、MS、CHADS2-MS和CHA2DS2-VASc-MS评分的ROC曲线下面积分别为0.、0.、0.、0.和0.，均对左心房或左心耳血栓有中等的预测能力。CHADS2-MS评分的曲线下面积显著大于CHADS2评分，CHA2DS2-VASc-MS评分的曲线下面积也显著大于CHA2DS2-VASc评分。提示CHADS2-MS评分及CHA2DS2-VASc-MS评分对血栓的预测效果要分别优于单独的CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分。研究显示：代谢综合征与房颤左心房或左心耳血栓有关。与CHADS2或CHA2DS2-VASc评分相比，CHADS2-MS或CHA2DS2-VASc-MS评分更适用于房颤左心房或左心耳血栓的风险分层，这种新评分为合并代谢综合征的房颤患者尤其是CHADS2评分或CHADS2-MS评分为0分或1分的患者提供了更多的脑卒中风险的信息[11]。以上研究提示临床工作中应密切评估伴有代谢综合征的房颤患者血栓栓塞风险，制定合理的抗凝方案，以减少血栓栓塞事件的发生。

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代谢综合征与房颤导管消融

代谢综合征能够影响房颤导管消融术后复发。我们对例房颤患者进行回顾性分析，结果显示合并代谢综合患者无论阵发性房颤还是持续性房颤，其复发率均显著高于非代谢综合征患者，代谢综合征是房颤导管消融复发的独立危险因素[12]。我们的另一项研究表明代谢综合征影响非长程持续性房颤导管消融成功率，但对长程持续性房颤导管消融成功率无显著影响[13]。一项前瞻性队列研究入选了例首次导管消融术后的房颤患者(其中阵发性房颤患者占29%，持续性房颤患者占26%，长程持续性房颤患者占45%)，根据是否伴有代谢综合征将其分为2组，其中代谢综合征组例患者，其余例患者被纳入对照组，随访(21±7)个月，结果代谢综合征组例(39%)患者导管消融术后复发，对照组例(32%)患者导管消融术后复发。该研究表明：对于非阵发性房颤患者，代谢综合征的存在增加了首次导管消融术后复发的风险[14]。但也有国内外研究表明代谢综合征与房颤射频消融术后复发无相关性，但左心房低电压区在代谢综合征患者中较常见，左心房低电压区可能影响房颤患者射频消融术的预后[7,15]。最近一项纳入23项研究例房颤患者的荟萃分析表明，代谢综合征能够使房颤患者导管消融术后的复发率增加60%[16]。

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代谢综合征的干预与房颤的发生及预后

美国一项研究显示肥胖患者BMI每降低1%，新发房颤的风险降低7%；体重每减轻5kg，新发房颤发生的风险显著减少12%[17]。关于加强糖尿病患者的管理与房颤发生风险之间联系的研究较少，一项前瞻性研究表明强化血糖控制并未减少新发房颤的发生率[18]，而另一研究表明对于未服用其他降糖药的糖尿病患者，服用二甲双胍能够降低房颤发生的风险[19]。Wachtell等[20]的研究表明通过以氯沙坦与阿替洛尔为基础的降压治疗，新发房颤及其相关的脑卒中事件的发生率显著减少。目前关于血脂异常与发生房颤风险之间联系的研究结果不一，并且降脂治疗与房颤发生率及房颤患者术后预后之间联系的研究多局限在接受心脏外科手术的患者，是否通过降脂治疗可以减少房颤的发生风险及改善房颤患者消融术后的预后，有待进一步的研究证实。Pathak等[21]的研究表明，对代谢综合征危险因素如体重、血压、血糖、脂质代谢等的积极管理治疗能提高房颤导管消融术后长期的成功率。因此临床上，对于合并代谢综合征的患者院内及院外应加强对糖尿病、高血压、脂质代谢紊乱等的管理及治疗，提高房颤射频消融术的成功率。

上述研究表明代谢综合征是房颤的独立危险因素，并且对房颤患者血栓形成及房颤导管消融预后产生影响。建议代谢综合征患者合理饮食、加强运动以减轻体重，同时加强对这部分患者的糖尿病、高血压及血脂异常的治疗和管理，减少新发房颤发作、血栓栓塞事件、房颤导管消融术后复发的风险，改善这部分患者的长、短期预后。

参考文献略

文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷3期