福建白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/160109/4756241.htmlQTc间期延长和T波记忆现象可继发于显著除极改变。既往报道左室起搏所致严重QT间期延长，可通过希氏束起搏（HBP）纠正。然而，有报道显示HBP后可以发生T波记忆现象。本病例报道一例既往宽QRS波患者在HBP后出现复极异常和QTc间期延长。
病例简介
现病史
一名82岁女性患者因充血性心力衰竭恶化入院。入院检查显示：发热，心率74bpm，呼吸频率18bpm，血压/61mmHg，氧饱和度92%，病态肥胖，颈静脉扩张阳性，下肢凹陷性水肿。听诊心脏无杂音，肺部呼吸音正常。
既往史
既往阵发性心房颤动（服用胺碘酮、美托洛尔和华法林），左束支阻滞（LBBB），心力衰竭（近1年内射血分数为20%~25%），糖尿病和慢性肾脏病III期。
检查
胸部X片显示明显肺血管纹理增粗和间质改变。入院心电图显示LBBB（图1）。经胸超声心动图显示射血分数20%~25%。
图1基线心电图：左束支阻滞。心电图显示QTc间期为ms（QRSms）
临床治疗过程
该患者已按照指南推荐药物治疗1年余，症状及射血分数无改善。本次住院主因是充血性心力衰竭恶化，采用静脉利尿，并计划待患者病情稳定后植入心脏再同步除颤器（CRT-D）。植入CRT-D期间发现后外侧静脉起搏阈值很高。因此，选择植入HBP（希氏束起搏）以完全纠正LBBB并使QRS波正常化，起搏阈值电压为0.5V（0.4ms），输出电压为3.0V（0.4ms）。次日心电图显示希氏束夺获和间歇性右室间隔夺获（图2）。与右室间隔夺获相比，希氏束夺获时QTc间期明显延长至ms。此时电解质在正常范围内。由于间歇性右室间隔部夺获，重新检查希氏束夺获阈值，显示1.0ms脉冲时，希氏束夺获阈值为1.5V；因此，调整输出电压为3.0V（1.0ms）。图2术后心电图显示希氏束起搏和QRS波正常。间歇性右室间隔夺获。右室间隔夺获时QTc间期为ms（QRS波时限为ms），希氏束起搏时QTc间期为ms（QRS波时限为90ms）。
鉴于该患者QT间期明显延长，心脏监测延长2天，QTc间期逐渐降低至ms（图3A），其间，患者病情稳定。出院后患者接受心脏康复治疗，随访时QTc间期改善（图3B）。
图3术后心电图。（A）术后第2天心电图显示QTc间期为ms。（B）术后第32天心电图显示QTc间期为ms。
鉴别诊断
QTc间期延长伴QRS波正常的鉴别诊断包括T波记忆、电解质紊乱、使用钾通道阻滞剂如胺碘酮、左室劳损或缺血。T波记忆可见于纠正LBBB后、室性心动过速、预激和持续右室起搏等情况。
讨论
心脏记忆是指一段时间的异常心室激动（宽QRS波）后恢复心室除极时所出现的持续性T波改变。心脏记忆现象中，即使心室电活动已恢复正常，T波记忆并遵循原宽QRS波方向。本病例中的下壁导联倒置T波很少见，推测其潜在原因可能是由HBP引起心室整体除极改变可能导致复极改变，而非传统的记忆性T波。心脏记忆不是病理性的，正常心脏传导恢复数周后可消失。QRS波正常化后，由于QTc间期明显延长至ms左右，患者处于潜在致心律失常状态，可能是由T波记忆、胺碘酮和潜在心肌病共同作用。间歇性右室夺获时可见QTc间期改善（图2），支持T波记忆诊断。HBP输出电压增加引起持续性希氏束夺获。住院观察2天后，QTc间期改善。心肌病合并宽QRS波患者在QRS波正常化后，由于心脏记忆现象，可立即出现QT间期明显延长，并可能增加致心律失常风险。此时，应考虑夜间长程监测并监测QTc间期变化。
随访
患者出院后无入院及恶性事件发生。1个月随访超声心动图显示射血分数已恢复正常。
结论
本病例显示希氏束起搏使QRS波正常化后患者出现明显复极异常。临床医生应警惕这一现象，考虑延长心脏监测时间。
专家简介
刘彤教授
医院心脏科主任医师，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。
承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMAInterMed、RedoxBiology、Stroke、CirculationAE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，H指数23，总引用次数次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。
