超声和心电图支持冠心病的诊断，但冠脉造影却正常，这到底是怎么回事？
作者：王彦医院
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老年男性胸痛患者，检查结果不一致，应如何诊断？
患者，男，61岁，吸烟，既往患有高血压病，以“发作性胸闷7小时”为主诉就诊，7小时前夜间突发胸闷，伴大汗，心悸，自行在家含化速效救心后好转，持续约30分钟，3小时前晨起后再次发作，持续约20分钟，休息后好转。为进一步诊治急来我院。
询问病史后考虑为冠心病、急性冠脉综合征。入院急查肌钙蛋白，未见升高。入院后急查心电图如图1。
图1入院后急诊心电图
入院后第三天复查心电图如图2。
图2入院后第三天心电图
对比这两份心电图可以发现：II、aVF导联T波由直立变成低平，III导联T波由低平变成倒置。心电图有动态改变。
入院后心脏彩超如图3。
图3入院后心脏彩超结果
心脏彩超可见下后壁节段性运动异常支持冠心病诊断，心电图II、III、aVF导联动态改变也支持心肌梗死的诊断；但肌钙蛋白未见升高，不支持心肌梗死的诊断。
入院后第三天造影如图4。
图4入院后第三天冠脉造影结果
冠状动脉未见明显狭窄及阻塞病变，那么造成患者突发胸闷、心电图动态改变、心脏彩超显示下后壁节段性运动异常的原因是什么？
患者冠脉血栓自溶完全再通？又或者是夜间体位性低血压引起的胸闷？心电图动态改变只是非特异性改变，还是另有原因？不得而知。
3个月后再次发病，病因最终真相大白
3个月后夜间，再次突发胸闷，大汗，急来我院急诊科，急诊心电图如图5。
图53个月后急诊心电图
II、III、aVF导联ST段抬高，急性下壁心梗诊断明确，奇怪的是三个月前造影结果正常，为什么就突然心梗了呢，难道是不稳定斑块破裂，血栓形成堵塞冠脉？带着疑问，立即给患者行急诊冠脉造影，造影结果如图6。
图63个月后急诊冠脉造影
冠脉血管没有堵塞，病因是什么呢？再看一下三个月前的造影，对比后惊讶的发现，冠脉血管都变得非常纤细，冠状动脉痉挛发生了严重的痉挛，并且是三根冠状动脉都发生了痉挛。这么严重的冠脉痉挛你见过吗？
冠脉内给予硝酸甘油后，心电监护上显示抬高的ST段很快回落到基线，给予硝酸甘油前后的冠脉造影图像对比如图7。
图7给予硝酸甘油前后的冠脉造影图像对比
通过这例患者的诊治，让我对冠脉痉挛有了进一步了解。如果发生在夜间或凌晨，并且患者具有典型的心脏症状，而冠状动脉造影正常，要想到冠状动脉发生了痉挛。另外，我们还要注意加强对患者的随访，时间终会让真相大白于天下。
面对冠脉痉挛患者，应如何处理？
变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。年，Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异型心绞痛”，心绞痛发作时心电图出现暂时性ST段抬高，发作具有昼夜节律性，经常发生在半夜到清晨。
冠状动脉痉挛是变异型心绞痛缺血发作的机制。内皮功能障碍、自主神经功能紊乱、炎症反应、氧化应激、Rho激酶途径参与的血管平滑肌收缩性增强、镁缺乏、基因多态性均参与了变异型心绞痛的发病。
吸烟是变异型心绞痛的主要危险因素，尤其是短期内大量吸烟。情绪紧张和精神压力过大也是发生冠脉痉挛的重要原因。此外，导致儿茶酚胺分泌等神经体液异常的内分泌疾病也可导致冠脉痉挛，比如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等。
长时间冠脉痉挛可以继发血栓形成，在急性期，应按照ACS处理的常规给予抗栓治疗，之后可长期服用阿司匹林。他汀治疗不仅可以调脂，而且能够稳定斑块，改善受损的内皮功能，应该长期服用。
钙拮抗剂的应用是变异型心绞痛有别于其他ACS的地方，应结合患者的心率、血压及心功能情况选择钙拮抗剂。可首选地尔硫，尤其在急性期反复发作时，可以静脉持续应用。对于合并缓慢性心律失常的患者，也可以选择二氢吡啶类钙拮抗剂，如硝苯地平缓释剂等。
还可以同时合用静脉或口服的硝酸酯类药物。由于多数变异型心绞痛患者在夜间或凌晨发作，在药物应用时，应根据时间生物学的原则，考虑睡前加用一次钙拮抗剂和硝酸酯类药物。
对于没有合并严重固定狭窄的变异型心绞痛患者，在严格戒烟、积极治疗诱发痉挛的因素，以及强化药物治疗后，大部分患者并不需要PCI或CABG治疗。
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