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「癌症新疗法」
文｜徐菁菁
中医院的主任医师李峻岭的“敌人”，是我国致死率最高的恶性肿瘤肺癌。在诊室里，有一个话题他必须和病人谈清楚，那就是对疾病的预期。李峻岭总会给病人讲两个数字：一个是生存期的中位数——这是科学理性、实事求是，一个是最好的病人情况——这是给信心、给希望。根据他的经验，大多数刚刚确诊的病人都比较悲观。他们认为，自己会在一场短兵相接的战斗中迅速溃败，但很可能，他们有能力打一场真正的持久战。
癌症治疗的三大基石——手术、化疗、放疗——都在进步。年5月，易瑞沙（药品名：吉非替尼）获批进入临床，用于治疗EGFR突变的非小细胞肺癌，标志着肺癌治疗进入靶向时代。通过辨识基因靶点，人类得以对癌细胞进行精准化打击。
在最近的10年里，“免疫疗法”成为最热门的词汇。年，被简称为O药（Opdivo）纳武单抗（Nivolumab）和被简称为K药（Keytruda）的帕博利珠单抗（Pembrolizumab）在临床试验中获得了巨大的成功。O药和K药都是“免疫检查点抑制剂”。癌细胞之所以能够在人体内存活是因为它们成功地逃过了人体免疫系统的侦查。癌细胞表达PD-L1受体，和人体免疫系统中的T细胞表面的PD-1受体结合，这个信号通路使T细胞将癌细胞错认为自己人。“免疫检查点抑制剂”就是通过破坏这个通路，激活人体免疫对癌细胞的攻击。
插图｜范薇
研究显示，根据生物标志物筛选，癌细胞PD-L1表达大于/等于50%的转移性非小细胞肺癌患者使用K药，5年生存率超过了30%。李峻岭说，这是一个非常了不起的进步。过去，Ⅳ期肺癌的5年生存率只有大约1%。
肺癌治疗变化是一个缩影。“谈癌色变”的时代虽未过去，但在过度的悲观主义和过度的乐观主义之间，今天的癌症治疗正处在一个中间地带：使用新疗法、新药物赢得时间，等待未被发现的一线生机。在这个现实面前，如何实现癌症治疗的最大获益成为了一个值得探讨的问题。
技术、药物的种种进步对医生和患者而言都是福音，但要使用这些手段，获得最大的收益，却不是一件简单的事。
最优方案
李文（化名）和段勇（化名）是家住在浙江的一对老夫妻。年，段勇在体检中发现右上肺多发磨玻璃结节，医生建议随访。此后的两年，夫妻俩陆续咨询了多位医生，动手术与不动手术的意见始终各占一半。最终，段勇拍板接受了微创手术，切除了右上肺，确诊早期微小浸润肺腺癌，没有接受化疗及其他治疗。
年1月，段勇的右下肺又发现了一个1.5cm毛刺实体结节。结节的部位太深，无法穿刺取病例。PET-CT提示转移可能性大。“当时我五雷轰顶，心里难受得要命。”李文告诉我，他们缺乏心理准备。当年手术的时候，大夫说已经临床治愈，并没有提示可能的复发风险。这些年经历得多了，她才明白，这可能是因为外科大夫专注于手术，并没有对术后病人进行长期随访和观察，而术后复发的病人又大都进入内科治疗，成为纯外科视角的盲区。
面对后续治疗，李文和段勇得到了几种不同的说法。有医生提出，可以用当时新出的针对EGFR突变的第一代靶向药物易瑞沙（吉非替尼）。新发现的肿瘤部位太深，根据当年手术后对病理标本的基因检测，段勇适合用这种药。问题在于，药物的平均耐药期是10个月。有医生则认为，段勇体内没有发现其他病灶，可以考虑再次手术或者放疗。
癌症是写在人类基因里的疾病。人类寿命的普遍延长，给它的肆虐创造了机会。
夫妻俩决定去上海看病。他们心里既有满心的疑惑，也抱定了某种“偏见”：如果第一次发现结节，手术让段勇平稳度过了4年，那这一次是不是也能靠手术解决问题？因为希望能做手术，他们先后征求了5个胸外科医生的意见，得到了治疗方案包括右下肺全切微创手术加靶向、开胸手术加化疗、契型切除加化疗等等。
不过，医院胸外科，一位医生提供了完全不同的思路。这位大夫提示他们，年的手术已经把右上肺全切，如果这次做右下肺部全切，那么整个右肺功能几乎报废，爬楼就会喘气。他建议段勇：不要手术了，可以选择上海当时刚引进不久的立体定向放疗（SBRT）或者射波刀。这两种治疗在肺部使用的差别不在效果，主要在钱，SBRT可报销，射波刀不能，要花6万8万元。
这个“实属意外”的建议让夫妻俩动了心：段勇重视生活质量，但没有人和他这样谈到过手术对今后生活的影响；而且一个外科大夫居然不考虑“业绩”，把病人送去放疗科，想必有他的道理。夫妻俩开始在网络上“狂找资料”。他们发现，SBRT在美国的临床数据都还不错。这种技术有影像引导，能准确地找到肿瘤所在的位置，精确度能够达到毫米级，有效减少对周围正常组织的照射。而且因为精准度的提高，在照射时，SBRT可给予的放射剂量是普通放疗的倍，杀伤力更强。段勇很快接受了4次放疗和后续的4次化疗，实现了肿瘤部分缓解。放疗没有造成任何不适，这是一个相当令他满意的结果。
插图｜范薇
年，段勇发现纵膈复发。原放疗医生建议他再次做放疗加化疗。但这回，夫妻俩犹豫了：纵膈放疗牵涉器官众多，副作用大，而且年放疗以后接着化疗，段勇的身体反应很大，21天里掉了近20斤体重。这次复发，他已经出现了乏力等状况，这样治疗还能顶得住吗？
这个十字路口上，段勇做出了另一个关键抉择：根据年手术病理检测出的靶点使用靶向药特罗凯。服药三天后，他的症状很快减轻，三个月后，PET-CT显示纵膈复发部位全部消失。
段勇的经历描绘了癌症患者面临的一种常见困境：各个科室的医生都可以拿出他们专业范围内的“最优选择”，但这种选择对于一个患者来说却未必是最优的。
医院消化内科主任医师张晓东常常被患者问：肿瘤医生水平的差异在哪儿？在她看来，真正的差距是观念和理念的差距。“内科医生最忌‘生命不息化疗不止’；外科最禁盲目手术，或以患者和家属的意愿作为手术适应证；放疗医生最忌‘追着放’，东边有情况放东边，西边有情况放西边，没有整体规划。肿瘤治疗必须要有全局概念，要全程管理。通俗地说，没有外科切不下来的手术、没有放疗科放不了的部位、没有内科做不了的化疗，但是，患者是否在你的治疗中获益？”
医院消化内科主任医师张晓东
上世纪90年代后，多学科诊疗模式经过美国MD安德森癌症中心等医疗机构正规化后迅速发展。多学科诊疗即由多学科专家针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制订出最佳的治疗方案的治疗模式。在一些西方发达国家，法律规定每位肿瘤患者必须经过MDT诊治。
多学科诊疗虽好，但真正实施起来并不容易。年11月30日，国家卫健委公布第一批肿瘤（消化系统）医院名单。实施MDT医院共有家，医院的16%，医院的9%。
李文告诉我，他们知道MDT的好处，也曾经寻求过几次多学科会诊，但很快发现了问题：哪个科室的大夫职位高，决定了哪个科室说了算。癌症病友