Q波，是心电图的第一个负向波，从外形来看，Q波是心电图中出现第一个“坑”。临床实践中也确实如此，即便都是异常Q波，原因却千奇百怪。因此，我们要学会识别这些异常Q波之间的差异，才能进一步发现“罪魁祸首”的线索，从而避免被“坑”。
作者：王玉伟金医院心内科
基础篇
正常心室除极从室间隔开始，首先是由左束支的间隔分支自间隔左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下的激动继室间隔除极后，继而穿过右侧面（约用0.~0.01s），通过右束支传来的激动使心尖部的右侧间隔及小梁肌除极。室间隔除极产生右前方的向量形成Q波，正常情况下，时限不超过0.03s（III、avR导联除外），深度不会超过同导联R波的1/4，各导联Q波电压值均有其正常范围（参考表1）。
表1各导联Q波电压高度正常值（mV）
异常Q波是指Q波时限≥0.04s，深度≥同导联R波的1/4或Q波出现在不应该出现的导联。异常Q波包括病理性Q波和正常变异性Q波，前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波。
异常Q波并不一定都是心肌梗死，也不一定都与疾病相关。肥胖、妊娠心脏位置会发生改变，出现位置性Q波（虽超出正常标准，但不属于病理性Q波）。
传统意义上的病理性Q波诊断标准是针对心肌梗死。之后，在其基础上又提出了非梗死性Q波的概念，即非心肌梗死性疾病引起的Q波，可见于心肌炎、心肌病、心肌挫伤、肥厚性心肌病、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤等，其发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚等有关。
实践篇
病史简介
患者40岁男性，以“活动后胸痛5年，加重1周”入院，5年前活动后出现心前区疼痛，疼痛呈针刺样，伴心悸、头痛、大汗、呼吸困难，休息5分钟后缓解，无其他伴随症状。患者未行诊治，于活动后反复出现心前区疼痛，偶有左肩部放射痛，休息5~10分钟后缓解。1周前患者手提重物时突发心前区疼痛，伴心悸、大汗、呼吸困难，取蹲踞位后约30分钟症状缓解。患者今来诊，门诊以“胸痛查因”收住。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠良好，大小便正常，夜间可平躺入睡，否认夜间阵发性呼吸困难。患者否认高血压、糖尿病、心脏瓣膜病等病史，否认传染性疾病，否认吸烟、饮酒史。家族史：母亲曾诊断“肥厚型心肌病”。
入院查体：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸19次/分，血压/76mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，心律齐，A2＞P2，胸骨左缘3~4肋间可闻及收缩期喷射样杂音，腹部平软、无压痛，未闻及血管杂音，双下肢未见水肿。心肌酶学指标均正常。
心脏彩超：左室心肌非对称性肥厚，以室间隔基底段为著，最厚处约30mm，静息状态下未见节段性运动异常，收缩期二尖瓣前、后叶及腱索前向运动（“SAM”征）致左室流出道梗阻，左室流出道最大压力阶差约90.3mmHg。
冠脉造影：冠脉分布呈右冠优势型，左右冠脉未见明显狭窄，间隔支粗大。
入院心电图示：窦性心律，下壁异常Q波。
图1患者入院心电图
心电图解读
患者心电图最引人注目的是下壁异常Q波，Q波深而窄，振幅≥1/4R波。这个特征性的Q波有时会被误诊为“发病年龄不明确的心肌梗死”，但这些Q波时限短，并不是“梗死型Q波”（Q波较宽，可参考图2）。
急性心肌梗死Q波宽，常存在动态演变，陈旧性心肌梗死Q波时限一般为70~80ms。肥厚型心肌病时的Q波更深、更窄，时限通常＜30ms，常见于侧壁导联，偶见于下壁导联。
图2下壁心肌梗死心电图
既然都是下壁病理性Q波，为何原因差距这么大呢？我们来捋一捋这背后的机制。
当发生下壁心肌梗死时，心肌梗死对应部位的心肌不能除极，而其他部位心肌照常除极。然而，坏死心肌表面的电极记录到的是其他部位心肌的除极向量，其方向是背离电极的，所以形成负性的Q波或QS波，又叫“梗死型Q波”。
肥厚型心肌病虽无坏死心肌，但是其本身室间隔增厚，导致自左向右的心室初始除极向量增大，常出现在前侧壁导联，也可出现在下壁和前壁导联。作为“非梗死型Q波”的一大成员，其病理性Q波的特点是：Q波深而窄（振幅≥1/4R波，时限通常30ms），但是同一导联的T波一般直立，即出现Q波与T波的分离现象，不出现病理性Q波的导联可合并ST段下移、T波倒置。
肥厚型心肌病病理性Q波的发生率可达20%~30%，单纯表现为左心室游离壁肥厚、心尖区肥厚的肥厚型心肌病通常不出现病理性Q波。
病例分析
此例患者为青年男性，因胸痛入院，否认高血压、冠心病、先天性心脏病等病史，综合患者家族史、心电图、心脏彩超、冠脉造影等辅助检查，诊断肥厚型梗阻性心肌病明确，暂不考虑心肌梗死。
冠心病与肥厚型梗阻性心肌病鉴别时，除了心电图Q波的形态差异之外，还应注意参考患者年龄、高血压、高血脂等冠心病危险因素。
虽然冠心病也可并发左心室或室间隔肥厚和左心室舒张功能受损，但其心脏彩超一般不会出现特征性的改变，如明显的非对称性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和SAM征等，冠脉造影也可见与病情相符的冠脉粥样硬化病变。
结语
细微之处见真章，心电图解析亦是如此，通过观察形态的细微差异寻找关键线索，同时结合患者的临床表现及其他辅助检查综合分析病因，才能避免被“坑”。
参考文献：
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[3]中华医学会心血管病学分会中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.,45(12):-.