胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高。如何快速、准确诊断和鉴别，成为急诊处理的难点和重点。
1、急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其中，后两种类型统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2～10分钟，休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解。STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。若心电图有动态变化可行急诊冠脉造影检查进一步确诊。心肌坏死标志物在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查。
2、主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥的患者，无论心电图是否为典型的STEMI表现，均应警惕主动脉夹层，必须在排除主动脉夹层尤其是A型夹层后方可启动抗栓治疗。
3、急性心包炎表现为发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无对应导联镜像性改变。
4、肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或惟一症状。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。D-二聚体ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。
5、气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。可行胸部X线检查予以鉴别。
6、消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。可行胃镜检查予以鉴别。
7、急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。可行上腹部CT检查予以鉴别。