心房颤动（以下简称“房颤”）是最为常见的心律失常，影响着全世界数以百万计的患者。房颤会显著增加病死率及相关并发症的发病率，给个人及社会带来沉重的负担。脑卒中预防、节律控制以及室率控制是房颤管理的“三驾马车”，然而这些年来，关于室率与节律控制的“路线”之争始终存在。为此，康迅网整理了相关资料，以飨读者。
房颤治疗的目的是缓解症状、预防心脏不良重构、防治血栓栓塞、进行心血管结局及死亡预防。既往节律VS室率控制的研究显示，节律控制不具有明显优势。
1.年的AFFIRM研究显示，节律控制策略与室率控制策略相比没有生存优势。
2.年的STAF研究显示，两种治疗策略的主要终点（死亡、脑中风或短暂性脑缺血发作、全身性栓塞和心肺复苏的复合终点）无显著差异。
3.年HOTCAFE研究显示，在室率控制组和心律控制组之间，复合终点（即全因死亡率、血栓栓塞事件数或大出血）没有发现显著差异（OR=1.98；95%CI，0.28~22.3；P0.71）。
4.年的多中心RCT研究显示，在房颤和充血性心力衰竭患者中，与室率控制策略相比，常规的节律控制策略并不能降低心血管原因的病死率。
但是，以上研究存在节律控制起始晚、心脏结构已经改变、节律控制药物疗效欠佳、窦性心律的恢复率和维持率很低、忽视抗凝等局限性。因此，并不能作为确认的依据。
直到年发表在新英格兰医学杂志杂志上的名为“CatheterAblationforAtrialFibrillationwithHeartFailure”的研究结果显示，在房颤伴心力衰竭的患者中，导管消融组的全因死亡或心力衰竭恶化住院等复合终点发生率显著低于药物治疗组。因此，房颤伴心力衰竭导管的消融治疗可改善预后。
年的EAST-AFNET4研究是奠定房颤节律控制的基石性研究。该研究是一项平行、随机、开放、结果评估设盲的国际研究，共纳入例患者，其中例接受早期节律控制（房颤诊断不足1年即行节律控制，包括抗心律失常药或导管消融），例接受常规治疗（对症处理，节律控制仅限于症状性房颤），目的是在早期房颤和心血管疾病患者中，比较早期节律控制和常规治疗两种策略的心血管事件差异。
研究结果显示，患者的平均随访时间为5.1年。例早期节律控制的患者（3.9/人年）和例常规治疗患者（5/人年）发生了主要终点事件（图2）。与常规治疗相比，早期节律控制组的主要终点事件（心血管死亡、卒中、因心力衰竭加重或急性冠脉综合征住院）风险降低了21%。
因此，在早期房颤和心血管疾病患者中，与常规治疗相比，早期节律控制治疗的心血管事件风险更低。
EAST-AFNET4研究带给我们的启示：
1.节律控制的时间要早：本组患者中38%患者第一次发作房颤，平均诊断房颤时间为36d。
2.重视综合管理：本组患者90%接受抗凝治疗，80%接受β阻滞剂治疗。
3.节律控制方式：基线时87%应用抗心律失常药物、8%接受消融治疗；2年时20%接受消融治疗。
4.窦性心律维持有效率高：节律控制组82%患者维持了窦性心律。
其他早期节律控制的研究结果：
1.韩国全国队列研究：与室率控制相比，早期节律控制主要综合结局降低。
2.台湾地区队列研究：与常规治疗相比，早期节律控制治疗的不良事件风险低。
基于以上的循证证据，我国新版中国房颤共识《心房颤动：目前的认识和建议（版）》积极推荐节律控制治疗，并增加了早期节律控制的建议：症状性心房颤动尤其是合并心力衰竭者，早期节律控制可改善症状、生活质量和预后（推荐级别：Ⅰ）；无症状性心房颤动患者早期节律控制亦可改善预后（推荐级别：Ⅱa）。
房颤急性复律的指征：
1.伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血（如急性冠脉综合征）、有症状的低血压（如肥厚梗阻性心肌病），急性心力衰竭合并低血压或休克。
2.血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48h），如没有转复的禁忌证，可复律。
3.预激综合征合并快速房颤。
越来越多的新研究表明，以导管消融术为代表的节律控制能带来更多的临床获益，应成为临床治疗的优选方案。但是需要注意的是，房颤的治疗并没有一个放之四海而皆准的模板，而是需要因地制宜、因人而异来考虑。
在临床决策中，我们可以优先考虑该患者适不适合节律控制，如果适合则优先考虑节律控制，并根据患者经济情况和意愿等来决策是否选择心室率控制。如果患者不适合节律控制，则应优先考虑药物治疗来控制室率，如果无效还可以选择房室结消融+起搏治疗。
编辑丨卢璐
审核丨王申冲