该篇医院心内科卢才义、吴阳勋教授在第二十九届长城会上的分享整理。
胺碘酮代谢特点
胺碘酮电生理作用特点
1.钾通道阻滞（Ⅲ类药物）
同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（Ⅰks、Ⅰkr）；阻滞超快激活的延迟整流钾电流（Ⅰkur）和内向整流钾电流（Ik1）；
不同于其它Ⅲ类药（选择阻滞Ⅰkr），胺碘酮阻滞三层心室肌钾通道，跨室壁复极离散度缩小，尽管延长QT，极少产生尖端扭转室速。
2.钠通道阻滞（轻度）
不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不増加死亡率，不抑制心功能。
3.钙通道阻滞（轻度）
抑制早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD），减少触发机制引起的心律失常，无明显负性肌力作用。
4.非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体
部分抑制这些受体而不完全阻断不直接作用于受体，而是阻止心肌细胞信息传递，还能减少β受体数量，削弱交感肾上腺
系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治。
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胺碘酮作用
抗心律失常作用
降低自律性，减慢窦性心律（10%～15%）；
延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期；
延长旁路前向和逆向有效不应期；
减慢心房、房室结和房室旁路的传导。
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量；
直接作用于冠脉血管平滑肌，抑制α受体，增加冠脉流量；
口服负性肌力作用轻或无；
降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量。
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胺碘酮的临床应用
主要是在治疗心房颤动、室性心律失常、顽固性室颤心肺复苏患者、充血性心衰合并心律失常、心肌梗死合并心律失常等方面的应用。
1.胺碘酮治疗房颤、房扑
（1）胺碘酮在房颤治疗中的应用
a.房颤心室率的控制
1）推荐使用情况
Ⅰ类推荐：急性期首选静脉β阻滞剂、钙拮抗剂；
伴有心功能降低的危重患者洋地*或胺碘酮可首选；
伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选。
Ⅱa类推荐：其他药物控制无效或有禁忌时，静脉应用胺碘酮。
Ⅱb类推荐：口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制。
2）选用胺碘酮的优势
兼β受体阻滞和钙通阻滞的作用，既减慢房室结传导，又抑制交感神经兴奋性，对心室率的控制作用更为明显。
3）用药剂量
无论口服或静脉，一般性负荷量和维持量即可。
b.房颤复律时的应用
1）推荐使用情况
Ⅰ类推荐：器质性心脏病患者房颤转复，胺碘酮可作为首选药。
Ⅱa类推荐：
急性转律，与ⅠC类药物（氟卡尼、普罗帕酮）比较：早期转复率（1h内），ⅠC类药物高于胺碘酮；24h的转复率胺碘酮优于ⅠC类药物。
转复48h内房颤转复：先给静脉负荷～mg静注，20mg/kg24h静滴，有效转复率可达59%～95%。
超过48h房颤转复：华法林抗凝，INR2.0～3.0；mg/d一周，mg/d一周，mg/d维持；不能转复者电复律，胺碘酮对提高直流电复律有效。
2）选用胺碘酮的优勢
转复率高；
避免多药联用；
突破了房颤转复的传统界限；
提高电转复的成功率。
c.房颤转复后维持窦律的治疗
推荐使用：伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持，胺碘酮（Ⅰ类C级）：
房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者，需长期用胺碘酮；
对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，不主张加用胺碘酮；
胺碘酮不用于房颤一级预防。
d.胺碘酮在围手术期心房颤动中的应用
1）围手术期房颤高发的主要原因
年龄大，存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质；
对手术担心与恐惧及手术创伤引起的不适?使交感神经张力与血中儿茶酚胺水平剧增。
2）疗效与评价
口服及静脉均能明显减少围术期房颤发生率、控制房颤心室率、缩短持续时间、患者能很好耐受、不增加围术期并发症；
由于短期服用*副反应较小、术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的；
若无长期使用指征，为减少不良反应在术后6～12周停用。
3）给药方法
口服：缓慢给药：术前5d到术后5d口服胺碘酮7g；快速给药：术后1d到术后5d口服胺碘酮6g（术前7～14开始预防性服用胺碘酮，可显著有效地减少围手术期房颤的发生）。
静注：口服胺碘酮预防性用药对急诊手术患者不现实。
2.胺碘酮在预激综合征伴房颤中的应用
静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时；
由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限；
胺碘酮的长半哀期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗；
对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时；
血流动力学稳定的旁路前传预激综合征应用胺碘酮为Ⅱb推荐。
3.胺碘酮在心房扑动中的应用
房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂；
房扑患者维持窦性心律安全有效，但相关报道及研究有限；
治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物。
4.胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用
（1）静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速、未能明确诊断的宽QRS波心动过速，在严重心功能受损的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药。
（2）持续性室速持续时间过长或有血液动力学不稳定时，应进行电复律，胺碘酮可预防复发。
有器质性心脏病的非持续性室速，心腔内电生理检查是评价预后的方法之一
诱发持续室速：安装ICD，无条件安装者按持续性室速首选胺碘酮治疗；
未诱发持续室速：治疗器质性心脏病：β阻滞剂有助于改善症状和预后；室速发作频繁，症状明显者可用胺碘酮预防或减少发作。
5.胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏患者中的应用
（1）心肺复苏指南指出：
各种心律失常若合并心功能不全时，胺碘酮应作为首选药；
电风暴通常需要电转复治疗，胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的室性心律失常有效；
尤其心肌梗死后患者的电风暴，胺碘酮合用β-受体阻滞剂是最有效的方法。
（2）室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救
6.胺碘酮治疗充血性心衰合并心律失常
（1）指南的推荐意见
各种心律失常若合并心功能不全时，胺碘酮应作为首选治疗药物；
（2）应用胺碘酮的优势
胺碘酮的负性力作用较轻，其降低外周阻力的作用降低了后负荷，使负性力的作用被抵消。此外，心力衰竭合并心律失常应用胺碘酮治疗时，虽然其延长QT间期，但属于均匀性延长，QT离散度并不增加，使胺碘酮的致心律失常作用很小。
临床及循证医学资料都证实胺碘酮治疗心衰合并心律失常时，有效而安全，可做为首选药物。
7.胺碘酮在心肌梗死合并心律失常治疗中的应用
（1）应用推荐
血动力学稳定的心律失常患者，静脉注射胺碘酮首选；
急性冠脉综合征所致室早、室速、室颤或加速性室性自博心律或室上性心律失常，胺碘酮为首选药物。
（2）应用胺碘酮的优势
具有明显抗心肌缺血作用而适用于心梗伴心律失常的治疗；
抗心肌缺血作用机制：直接扩张冠脉血管及竞争性拮抗肾上腺素的作用使冠脉扩张。
胺碘酮的给药方法
胺碘酮包括顿服、口服及静脉注射。
1.胺碘酮的顿服法
给药剂量：30mg/kg；
临床应用：阵发性房颤伴快速心室率，或阵发性房颤不能自行转复者，需要很快地转复房颤或控制心室率；
注意事项：严密监护下，完成一次性服药转复过程，多次转复有效而安全时，可考虑院外自用；
临床评价：转复所需时间比口服法短；体重较大者，剂量已接近椎荐口服剂量上限，经验较少。
2.胺碘酮的口服法
给药剂量
（1）负荷量：住院患者口服负荷量1.2～1.8g/d，分次服用，直到总量10g后改维持量。门诊患者口服负荷量mg/d．分次服用，总量达10g后改维持量；
（2）维持量：治疗房颤或室性心律失常，维持量～mg/d，维持量越低，心律失常复发率越高；
治疗室性心律失常时，口服维持量相对大，用药第一年～mg/d，分次，服用第二年减量。一般认为，第一年维持量不能低于mg/d，少数患者可减到～mg/d。
适应证：需要治疗，但不存在明显的血流动力学障碍，不需要紧急治疗的心律失常。
注意事项：出现便秘和中枢神经系统症状等副反应时，应提前将维持量减到～mg/d或更低，女性体重指数较低者，负荷量及维持量均宜较低，维持量减到mg/d后，室性心律失常易复发，可再予负荷量，或加服β受体阻滞剂。
3.胺碘酮的静脉应用
（1）静脉注射与口服的药理作用明显不同
助溶特性相关：聚山梨醇酯80，具有一定降低血压和负性肌力作用；
抗甲状腺素作用：可竞争性与甲状腺素受体结合而产生类甲减样心血管作用；
去乙基胺碘酮蓄积不够：胺碘酮主要代谢物，与原药作用相同，半衰期更长。
（2）静脉注射胺碘酮的作用特点
负性肌力作用：β阻滞剂＋钙阻滞剂＋助溶剂：严重心衰或急性失代偿性心衰者禁用；
降低外周血管阻力：舒张血管一降低外周阻力一降低血压：快速给药时更为明显，需监测血压；
延迟的Ⅲ类抗心失常药物作用：轻度钠阻滞＋β阻滞＋钙阻滞：对所有折返性心律失常均有疗效，抑制窦房结和房室结传导速度，有利于伴心室率较快的房性心律失常的治疗。
（3）静脉注射胺碘酮治疗的适应证
（4）静脉注射胺碘酮的给药剂量
每日总剂量：一般不超过0mg，少数可用到0mg；
一般剂量：首次负荷剂量：10min内静注mg；不理想或复发：间隔10min可追加mg。注意：24h内追加不超过6～8次，短时间内剂量可达5～10mg/kg。
持续静滴剂量：第一个24h中，前6h：1mg/min，后18h：0.5mg/min。
重症时的大剂量（指室颤或无脉性室速发生心脏骤停，连续3次电除颤无效者）：予肾上腺素后，可大剂量静注胺碘酮治疗。
负荷量：10min内静注mg，必要时间隔10min后追加mg；
维特量：第一个24h中，前6h：1mg/min，后18h：0.5mg/min。
（5）静注给药的注意事项
溶解和稀释：5%葡萄注射液稀释：降低静脉炎发生率，药物浓度应保持在2mg/ml以下。
胺碘酮药物副反应
静注射改为口服的方法
改变给药方式时，静脉用药的时间越长，改为口服后续服用的剂量相对要小；
由于口服胺碘酮在体内起效较慢，故两者交替时，口服与静脉用药宜重叠受数天。
口服胺碘酮改为静脉给药的方法
停药时间短，可进行5～7天观察；
此后仍不能口服．静脉给药剂量等于原口服剂量的一半；
老年或有心肺疾病患者，静脉剂量适当降低。
胺碘酮的益处
胺碘酮的不良反应
胺碘酮与其他药物的相互作用
注意患者的随访
目的：评价药物的疗效，仔细调整胺碘酮达到血药浓度稳态后的服用剂量，发现和处理*副反应，观察与其他药物和ICD之间的相互作用并做调整。
时间：第一年3个月ー次，此后每6个月一次；
症状：乏力，心悸，咳嗽和呼吸困难，体重改变，晕厥，视觉变化，皮肤改变，用药改变等；
体征：基本生命体征，皮肤颜色，脉搏，甲状腺，肺部啰音，肝脏大小，神经系统异常表现等；
项目：电解质，肝肾肺功能，甲状腺功能，胸片及心电图等；
注意事项：治疗期间避免低钾。
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编辑：建波杨源
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