作者：人间世
来源：医学界心血管频道
众所周知，胺碘酮是一种以K离子通道阻滞为主的多种离子通道阻滞剂。
由于作用机制广泛，胺碘酮对各种快速心律失常都有较好的治疗效果，在各种指南中都有它的身影。
比如在房颤合并心功能不全患者的复律药物选择中胺碘酮是首选的，而在窦律维持中也依然是I类推荐（详见表1、表2）。
表1：房颤复律治疗策略
表2：房颤维持窦律治疗策略
因此，有人称胺碘酮为心律失常中的“万能药”。
但，“人生不如意事十之八九”。今天也谈谈胺碘酮的这些不如意事，也希望大家在每次处方静脉胺碘酮时能在脑海里再回忆一遍。
1慢快综合征或快慢综合征房颤是常见的心律失常，可有时房颤并不是一种独立的疾病，而是作为快慢综合征或慢快综合征中的一员存在。
然而，这两种综合征都存在功能性或器质性窦房结功能障碍，而胺碘酮又有抑制窦房结作用，所以此时应用胺碘酮复律不成功反而还好，若成功转为窦律，很有可能会出现严重的窦性停搏，可表现为黑朦、晕厥甚至阿斯综合征。
因此，在房颤复律时应详细询问患者既往有无黑朦、晕厥等病史，尤其是高龄或合并应用多种抑制心率药物的患者。
2房颤伴预激综合征房颤和预激综合征是两种常见的“良性”的心律失常，但是两者相遇却会产生一种令人生畏的宽QRS心动过速-房颤伴预激综合征。
图1：房颤伴预激综合征
对于这种恶性心律失常，我想处理流程大家都有一定的概念，如果血流动力学不稳定，肯定是选择紧急电复律。但是有时也会有耐受性特别好的患者，此时也是可以在严密监测下选择药物治疗。
如果在这种患者使用胺碘酮，可能会使房颤转为室颤。这主要是静脉胺碘酮最初给药时，并无III类抗心律失常药物的作用，而以β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂的作用相对增强，由此会抑制房室结传导而不延长旁路不应期，可能会加快心室率，导致血流动力学不稳定甚至室颤的发生。在这一类患者中可以考虑选用普鲁卡因胺或伊布利特。
3持续时间不详或过长的房颤房颤的一大危害就是卒中，一般而言，房颤持续时间超过48小时就有形成血栓的风险，此时若应用胺碘酮复律，使得颤动的心房恢复成节律收缩的心房，有可能使得新鲜的血栓脱落，引起体循环栓塞。
因此对于房颤持续时间不详或大于48小时的患者，应建议至少抗凝3周后或应用食道超声排除左房血栓后才可以考虑胺碘酮复律。
4多形性室速多形性室速的危害不言而喻，很多患者是需要电除颤恢复窦律，同时积极寻找各种触发因素。但是对于血流动力学稳定的多形性室速也可以选用严密监测下的药物治疗。
实际上多形性室速按QT间期是否延长可分为普通的多形性室速和尖端扭转型室速。
图2：监测导联心电图示短长短的RR间期及T波异常继而出现尖端扭转型室速
如果对于尖端扭转型室速应用胺碘酮，可能会进一步延长QT间期，不仅起不到复律作用，反而会雪上加霜。
5低血压快速心律失常患者容易合并血压偏低。通常来讲，口服胺碘酮几乎没有降压作用，而静脉应用胺碘酮会加重低血压，这一方面是其自身会扩张血管，另一方面是与胺碘酮静脉制剂的助溶赋形剂有关。
此外，胺碘酮是高度脂溶性药物，几乎不溶于水，制成静脉制剂时需要助溶赋形剂，目前常用的赋形剂聚山梨醇酯80本身就有较强的降压效果。所以在快速心律失常患者应用胺碘酮时，要监测血压变化。
6肝功能异常胺碘酮在体内主要通过肝脏代谢，进而以胆汁的方式排出体外，同时胺碘酮及其代谢产物去乙基胺碘酮都具有高度的脂溶性，主要分布在脂肪组织、肝脏及肺部等。所以，胺碘酮可能会引起胆汁淤积性肝炎、脂肪肝等。
因此，在使用胺碘酮治疗前，一定要给患者筛查一下肝功能，以及在应用过程中监测肝功能变化，尤其是对于心功能不全、低氧血症或基础有肝病的患者。
参考文献：
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[3中华医学会心血管病学分会:胺碘酮抗心律失常治疗应用指南().中华心血管病杂志,9(36).
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