心房颤动心电图
1 心房颤动的定义
心房颤动简称房颤,是指心房内产生每分钟达～次不规则的冲动,心房内各部分肌纤维极不协调地乱颤,从而心房丧失了有效的收缩。
2 心房颤动的分类
2.1 按发作时间分
①阵发性房颤能自动转复为窦性心律,其发作持续时间一般小于48小时,也有持续7天或以上者;
②持续性房颤不能自动转复为窦性心律,但可经药物或其他方法治疗后恢复窦性心律;
③永久性房颤无法恢复窦性心律,即使偶尔恢复窦性心律,也会很快转回房颤。
2.2 按房颤时的心室率分
①缓慢型心房颤动,指房颤时心室率小于次/分(bpm);
②快速型心房颤动,指房颤时心室率大于bpm,其中心室率大于bpm者有时被称为极快型心房颤动,后者常见于房颤合并预激综合征患者。
2.3 按发作原因分
①病理性房颤,见于有器质性心脏病导致心房扩大、心房肌纤维化、心房肌代谢增加等;
②孤立性房颤,排除性诊断,指无明确病因者,但目前认为可能与遗传因素、肺静脉起源等有关。
3 房颤的心电图特点
3.1 房颤的典型心电图表现(图1)
3.1.1 f波
房颤时p波消失,代之以频率、振幅、形态均不一致的f波,等电位线消失,f波频率在～bpm之间,f波振幅不等,一般称V1导联f波振幅大于1mV者为粗颤,小于1mV者为细颤。一般是粗颤的频率低,而细颤频率高。房颤时f波在心电图各导联的振幅不等,部分导联可能无法分辨。
3.1.2 RR间期绝对不等
房颤时快速的心房激动并不能全部下传心室,大部分在房室结发生隐匿性传导,结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。
3.1.3 QRS波形态可能有所差异
房颤时QRS波的形态、振幅可能有一定程度的变化,这主要有两个原因:f波与QRS波叠加导致QRS波振幅改变;心室充盈程度不同导致。
3.2 但在下述的情况,上述条件可能不显著。
3.2.1 粗大的f波(或U波),可能形似P波或F波。
3.2.2 f波极为纤细,在一般导联中不易查明(图2)。
3.2.3 如兼有完全性房室阻滞,则心室率可能完全匀齐。
3.3 房颤时常见的心电现象
3.3.1 隐匿性传导
是心律失常的基本现象之一。当任何一个激动部分地透过了心脏传导组织,虽然未达到心房或心室,但却可以产生新的不应期。由于这些激动所产生的动作电位不足以在体表心电图上直接表现,只能根据对下一次激动所引起的传导障碍或激动起源上的变化,而获得间接的诊断依据,故称为隐匿性传导。
3.3.2 房颤伴时相性室内差异性传导
是房颤时较常合并的一种生理性传导障碍,是由于心房异位激动到达心室时,心室正处于相对不应期,使激动在心室内的传导途径发生变异,而致QRS波群异形的一种现象。
4 重要鉴别诊断
4.1 房颤时出现宽QRS波,要鉴别是合并室内差异性传导还是室早或室速,主要根据以下几点:
4.1.1 长的前周期后出现提早的畸形QRS常为差异性传导,但具有“二联律法则”的室性早搏也总在长前周期后发生。
4.1.2 联律间期固定,特别是呈二联律、三联律等有规则出现的畸形QRS波常为室性早搏,由f波下传的QRS波不会有固定的联律间期或有规则地出现。但室性早搏联律不等,无规律出现者也不少见。
4.1.3 70%的差异性传导在V1导联呈3相波的右束支阻滞,而室性早搏仅6%。
4.1.4 右束支阻滞型差异性传导的起始向量常与正常心搏相同,而室性早搏仅4%相同;室性早搏后常有较长的类代偿间歇,而差异性传导后无长间歇趋势;但室早也可呈类插入性。
4.1.5 QRS间期大于0.14s,室早的可能性大。
4.1.6 畸形QRS波与以往室性早搏形态相同,则提示为室早;心室率缓慢的房颤中出现十分早的畸形QRS波,常提示室早。
4.1.7 平均心室率快时,室内差异性传导的可能性大,尤其在未用洋地*时。
4.1.8 QRS波形态有以下特征者多系室性:QRS电轴位于无人区;V1导联呈单相或双相,R波高于R′;V1导联形态与V6相似;V1～V4均以负相为主;V1为QS型,I导联为QS型;畸形QRS波不像左或右束支阻滞形态。
4.2 房颤合并二度房室阻滞
指心电图多次出现较长的RR间期、长RR间期后出现逸搏的QRS波(图3),诊断标准参考以下几点:
4.2.1 平均心室率50bpm。
4.2.2 大于1.5s的长RR间期出现3次以上。
4.2.3 室性或结性逸搏出现3次以上。如RR间期长而规律的室性或结性逸搏的QRS波占记录的QRS波总数的50%以上,则为房颤伴重度二度房室阻滞。
4.3 房颤合并完全性房室阻滞
心电图特点为心房颤动同时合并缓慢匀齐的心室律,心室激动来自于交界区或心室逸搏(图4)。
4.4 房颤合并预激综合征的诊断
房颤时如果心室率极快(一般超过bpm)且QRS波宽大畸形,必须考虑可能合并预激综合征(图5),QRS波前部可见δ波及窦律时心电图有预激表现有助于确诊。
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