第11讲：心室扑动与心室颤动心电图
张 海 医院心电图是重要的心脏检查方法之一,对于心律失常、冠心病、洋地*中*及电解质紊乱等疾病的诊断有很大价值。本刊特邀著名心电生理学专家、医院郭继鸿、许原教授组织撰写了“心电图解读”讲座,对心电原理、读图方法及典型心电图进行诠释,图文并茂,易于辨认和理解,希望对广大读者的临床诊断工作有所帮助。
心室扑动(简称室扑)和心室颤动(简称室颤)是最严重的心律失常,是心脏性猝死的主要原因。心脏病导致的死亡50%以上死于院外,其中至少有80%的院外猝死是由室颤引起的,男性多于女性,超过45岁者猝死率明显增加,多发于器质性心脏病患者,少部分室颤患者经全面检查后未发现心脏器质性病变,称为特发性室颤。
1 心室扑动
1.1 概述
心室扑动是介于室性心动过速与室颤之间的心律紊乱,为极快而规则的心室收缩,心电图表现为连续而匀齐的、形态规则、振幅相等的心室波动,在心电图上无法分辨QRS波群及ST段和T波(图1)。每个扑动波由圆钝的上升段和下降段组成,形态似正弦波,形态和幅度基本相似,频率约为-次/分(bpm)。心室扑动常常是一个短时间的过渡阶段,极少数可发作终止而恢复原来的自身心律,大部分迅速蜕变为室颤。
1.2 诊断标准
诊断标准主要为:①QRS波与ST—T波不能区分,代之以规则的、振幅相等的连续正弦波;②频率约为-bpm。
1.3 鉴别诊断
1.3.1 与室上性快速心律失常伴预激的鉴别
室上性快速心律失常(特别是室上速)伴预激与室速的鉴别有时很困难,因为两者心室激动的初始向量与正常不同。室上速伴预激时,P波/QRS波的比例是1∶1,如果在心动过速发作时出现房室分离(特别是心房率低于心室率)、室上性夺获或室性融合波,则是室速的有力证据。必要时需与以往的心电图进行比较,室上速伴预激时,其窦性心律心电图往往也表现出预激综合征的特征。
1.3.2 与逆向型房室折返性心动过速的鉴别
逆向型房室折返性心动过速也表现为宽QRS波心动过速,其发作常呈阵发性,发作时其QRS波群与非心动过速时的QRS波群相似。心动过速发作时,QRS波群匀齐,P波/QRS波群呈1∶1的关系,且RP′P′R。室速发作时,QRS波群可有轻度不齐,且房室激动常呈分离状态,即心室率快于心房率。如果出现室上性夺获或室性融合波,则更支持室速的诊断。
2 心室颤动
2.1 概述
心室颤动是更快速的、连续的、不规则但振幅较小的、不同步的心室收缩,其频率约为～bpm,在心电图表现为QRS波与T波完全消失,代之以形态不同、大小各异、极不规则的颤动波。与心室扑动相比,颤动波振幅和形态变化较大。在心室颤动刚开始时,颤动波振幅较大,大于0.5mV,称之为“粗大型心室颤动”(图2);随着心室肌功能的进一步损害,尤其是颤动波的幅度降低,颤动波振幅小于0.5mV,称为“细小型心室颤动”(图3)。鉴别粗颤和细颤很有意义,粗颤的患者很容易除颤成功。
2.2 诊断标准
诊断标准主要为:①QRS波与T波完全消失,代之以形态不同、大小各异、极不规则的f波;②f波的频率约为-bpm。
2.3 警惕室颤发作的先兆心电图表现
2.3.1 心率变化
一般指由慢变快,特别是在猝死发生前1个小时出现静息情况下心率由慢变快。
2.3.2 复杂性室性早搏
在猝死前1小时复杂室性早搏的频率和数目增加,尤其急性心肌梗死后室性早搏每分钟≥5个,或出现多形性、成对或成串室性早搏,室性早搏的R波落在前一个窦性激动的T波上(R-on-T)。
2.3.3 室性心动过速
部分室速患者可以最终演变为室颤,如室速的频率超过bpm,R-on-T诱发的室速,多形性室速,持续时间超过30秒或伴血流动力学障碍的室速。
2.3.4 ST段抬高和QT间期延长
ST段抬高和(或)QT间期延长患者是室颤的高危人群。如Brugada综合征患者的心电图V1呈右束支阻滞图形,V13导联ST段呈马鞍形或弓背形持续抬高;变异型心绞痛发作时,冠状
动脉痉挛引起冠状动脉血流阻断,ST段明显抬高、出现ST段或T波电交替后易诱发室颤;先天性QT间期延长综合征患者易发生尖端扭转型室速,最终死于室颤。
3 结语
室颤发作时心室失去有效收缩,患者很快出现脑缺氧、意识丧失、呼吸停止死亡,室颤持续4～6分钟,引起不可逆的大脑损害,8分钟内若缺乏生命支持治疗措施,复苏和长时间存活几乎不可能。因此,认清室扑和室颤的心电图表现,及时做出诊断和电复律治疗,是所有医护人员必备的常识。
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