第二节心电图运动负荷试验
心电图运动负荷试验（ECGexercisetest)是判断是否存在心肌缺血及发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、相对安全，一直被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。
一、运动试验的生理和病理基础
生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排血量相应增加，而必然伴随心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，病人在静息状态下可以不发生心肌缺血,但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量情况。
二、运动负荷量的确定和运动方案的选择
应根据病人的年龄和病情设定运动负荷量。运动负荷量分为极量与亚极量两档。极量负荷量是指心率达到人体的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为:-年龄数;亚极量负荷量是指心率达到85%-90%最大心率的负荷量，在临床上大多采用亚极量负荷试验。例如,55岁的受检者最大心率为：-55=次/分，亚极量负荷试验的心率应为：x85%=次/分。60岁以下受检者一般常规选择经典的Bruce运动方案（表5-2-1)。对年龄较大者或心功能不全者亦选用Bruce修订方案(表5-2-2)
三、运动试验的导联系统
运动试验导联系统的选择对于规范运动试验检查和正确判断心电图改变的意义非常重要。国际上普遍采用Mason-Likar对标准12导联进行改进的导联系统来记录运动试验心电图。图5-2-1显示运动试验采用的Mason-Likar改良后的12导联电极放置部位。目前推荐使用12导联同步心电图记录，以便可以全面和准确地了解病人在运动试验中出现的心肌缺血程度和部位以及心律失常等情况。
四、运动试验方法
二级梯运动试验是最早运用于临床的负荷试验，又称Master试验。该方法虽简单、易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性差，假阴性率较高,这一方法已基本淘汰。目前采用踏车运动试验和平板运动试验两种方法。
1踏车运动试验（bicycleergometertest)
让病人在装有功率计的踏车上作踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小,负荷量分级依次递增。负荷量以kg.m/min计算，每级运动3分钟。男性由kg.m/min开始，每级递增kg.m/min;女性由kg.m/min开始，每级递增kgm/min.直至心率达到受检者的预期心率。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。
2.平板运动试验（treadmilltest)
这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到心率达到受检者的预期心率，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。近年的研究表明:无论何种运动方案,达到最大耗氧值的最佳运动时间为8-12分钟，延长运动时间并不能增加诊断准确性，强调运动方案的选择应根据受检者不同的具体情况而定。
运动试验前应描记受检者臣M立和立位12导联心电图并测量血压作为对照。运动中通过监视器对心率、心律及ST-T改麵行瓢并按预定的方案每3條己录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后,使预期最大心率保持12分钟再终止运动。运动终止后，每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形,应继续观察至恢复。
五、运动试验的适应证和禁忌证
1，适应证①对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断;②评估冠心病病人的心脏负荷能力;③评价冠心病的药物治疗、介入治疗效果;④进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。需要注意的是，心电图显示有预激图形、左束支阻滞、起搏心律的病人不适宜采用该项检查。
2.禁忌证①急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤;②不稳定型心绞痛;③心力衰竭;④中、重度瓣膜病或先天性心脏病;⑤急性或严重慢性疾病;⑥严重高血压病人;⑦急性心包炎或心肌炎;⑧急性肺栓塞、主动脉夹层;⑨严重主动脉瓣狭窄;⑩严重残疾不能运动者。
病人如无禁忌证,在其进行运动试验时应鼓励病人坚持运动达到适宜的试验终点，即病人心率达到亚极量水平。但在运动过程中,虽尚未达到适宜的试验终点，而出现下列情况之一时，应终止试验:①运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者（收缩压下降超过10mmHg);②出现严重心律失常者，如室性心动过速或进行性传导阻滞;③出现眩晕、视力模糊、面色苍白或发绀者;④出现典型的心绞痛或心电图出现缺血型ST段下移≥0.2mV者。
六、运动试验结果的判断
常见的ST-T改变类型见图5-2-2。
目前国内外较公认的运动试验的阳性标准为：
1.运动中出现典型的心绞痛。
2运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移多≥0.lmV,持续时间大于1分钟（图5-2-3)
少数病人运动试验中出现ST段抬高≥0.lmV。如果运动前病人心电图有病理性Q波，此ST段抬高多为室壁运动异常所致。如果运动前病人心电图正常，运动中出现ST段抬高提示发生透壁性心肌缺血，多为某一冠状动脉主干或近段存在严重狭窄，或由于冠状动脉痉挛所致（图5-2-4)0
在评价运动试验结果时，应特别注意不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为一谈，在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义仅等同于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据。心电图运动试验假阳性者为数不少，尤其见于女性。另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料进行综合判断。
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