非心血管手术中常见的心血管问题有哪些呢？
目前，全球非心脏手术总并发症的发生率平均为7%~11%，病死率为0.8%~1.5%，其中心脏并发症占4%。因此，在非心脏外科手术期间，了解围术期常见的心血管问题与处理措施对于患者安全度过围手术期尤为重要。非心血管手术中常见的心血管问题
心肌缺血、心绞痛。肺动脉高压。心律失常。心功能不全。心肌缺血出现心肌缺血的常见疾病：冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病、主动脉根部瘤。出现心肌缺血的诱因：心率快、低血压。心肌缺血的预防和处理措施：（1）避免术前紧张、焦虑、消除恐惧心理。（）麻醉诱导一定要避免应激反应。（3）避免心率增快。（4）避免严重低血压。（5）不要轻易给予正性肌力药物。（6）注意β-受体阻滞剂和钙通道阻滞药的应用。麻醉前用药要求：患者入手术室心率慢于70bpm（最佳心率50bpm左右），无室性期收缩（如室性早搏提示有心肌缺血），且无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状，如出现室性心动过速，应暂缓手术。麻醉前用药处方：（1）适量的镇静或安定药，如咪唑安定术前小时口服，以使患者入室处于睡眠状态。（）适量的β-受体阻滞剂和/或钙通道阻滞药，术前小时口服。β-受体阻滞剂的选择：参照病房用药?如心率控制满意（心率70bpm），可沿袭原用的β-受体阻滞剂；?如心率控制不满意（心率70bpm），所用β-受体阻滞剂加量；?如术前没有使用β-受体阻滞剂，且患者心率70bpm，阿替洛尔或美托溶尔的口服剂量应5mg以上，比索洛尔.5mg以上。目前，临床上常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，这3种药物作用的差异在于控制心率的作用，阿替洛尔优于美托洛尔；控制血压的作用，美托洛尔优于阿替洛尔。钙通道阻滞药的选择：（1）心律失常与不稳定性心绞痛有关者，应给予钙通道阻滞药；（）凌晨发作的心律失常多与不稳定性心绞痛有关，应给予钙通道阻滞药；（3）钙通道阻滞药应选用地尔硫卓，口服剂量15~30mg。心肌缺血围术期循环动力学的管理，维持心肌氧耗和心肌氧供的平衡是关键，而影响心肌氧耗的因素是心肌收缩力、心室壁张力、心率。围术期心肌氧需增加的原因（1）血压升高。（）心率增快：①增加心肌氧耗。②舒张时间缩短冠脉血流下降。③影响心肌血流的自动调节。（3）冠心病患者非心脏手术术前最佳心率50～55bpm，不超过60bpm。术中不超过70bpm，术后不超过80bpm。维持心肌氧的供需平衡应力求做到?心率70bpm；?平均动脉压（MAP）-肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg；?MAP（以mmHg计）与心率的比值1，非心脏手术或CPB前大于1.；?维持收缩压在90mmHg以上；?尤其应避免在心率增快的同时血压下降。注意血压和心率之间的关系?较快心率时，血压要高些，心率缓慢时，血压可低些；?非高血压患者，麻醉和术中心率维持在50bpm，收缩压90mmHg可不急于处理；?无论什么状况，心率增快的同时血压下降，均应即刻寻找原因进行处理。组织脏器灌注与氧耗匹配的指标肺动脉高压出现肺动脉高压的病理基础?以二尖瓣狭窄为主要病变的瓣膜病；?成年期左向右分流的先心病；?原发性肺动脉高压；?慢性肺动脉栓塞。肺动脉高压的处理原则?术前和术中一定要控制心室率，努力使心室率不超过80bpm；?避免外周血管阻力下降，避免高气道压力；?谨慎使用a-受体兴奋药；?严防缺氧和二氧化碳蓄积；?注意钙通道阻滞药的应用。先天性心脏病（1）左向右分流的成年先心病往往伴有肺循环高压，麻醉风险与肺动脉压力的高低密切相关，如合并右心衰减，风险极大。（）避免加重肺循环高压的关键是预防应激反应，有效可靠的控制心率极为重要。对无右心功能不全者必须重视术前钙通道阻滞药和β-受体阻滞剂药物的应用。（3）麻醉诱导建议加大芬太尼类药物的用量。心律失常心律失常的处理关键在于明确原因及对循环动力学的影响。病例解析男性，59岁，冠状动脉左主干加3支病变，左心室室壁瘤，超声和MRI左室射血分数（EF）6%。体外循环（CPB）下行冠状动脉旁路移植术（CABG）加室壁瘤切除、左室成形术。术前患者无明显活动量，心率80~90bpm，心功能Ⅲ~Ⅳ级，术前一日心律变为室性二联律。入室血压/71mmHg，心率88bpm，标准的室性二联律，窦性心率44bpm。麻醉诱导前的血压和心率麻醉诱导后的血压和心率漂浮导管植入后的血压和心率心律转为窦性，心室率无明显变化，血压较前无明显变化。该病例室性二联律对血压无明显影响，未处理。循环动力学与心律失常（1）心血管患者因多种原因常致循环动力学不稳定，不稳定的循环动力学常致心律失常，而心律失常又恶化循环动力学，二者形成恶性循环。（）不稳定的循环动力学常给予儿茶酚胺类药物，儿茶酚胺类药物在增强心肌收缩力、稳定血压的同时往往增快心率，促发心律失常。在非心脏手术中，常见的心律失常为术前房颤、术中发生的房颤、室性早搏、室性心动过速、窦性心动过速、室上性心动过速、预激症候群。理论上，除术前已存在的房颤外，其他心律失常都可预防。术前已有的房颤处理的原则∶（1）不增快心室率，维持心室率不超过90bpm。如患者入室心室率超过90bpm，①静注西地兰0.4mg；②美托洛尔或阿替洛尔1~mg/次；③如伴有高血压，静注地尔硫卓~3mg/次。（）麻醉诱导要避免心血管应激反应，以免心室率增快，应加大芬太尼类药物的用量。术中新发房颤术中新发房颤的原因：几乎均是循环应激引起，麻醉诱导和术中避免循环应激是预防新发房颤和其他心律失常的关键。窦性心律一旦转为房颤，心室率往往超过bpm，必然影响血流动力学，发生低血压。如因心肌缺血引发的房颤，处理十分困难，严重威胁患者生命。处理：尽快恢复窦性心律。如因循环应激引起，药物：①理论上，胺碘酮为首选，但易发生低血压，负荷量最少需mg；②给予心律平17.5~35.0mg/次，对血压的影响较轻，最大量1.5kg；③如同时伴有高血压，首选静注地尔硫卓1~mg，最大量10mg；④电击复律。室性早搏原因：基本上由循环应激引起，偶发室性早搏对血流动力学影响不大，利多卡因处理有效。快速心率伴发的早搏，包括二联律：①如血压不高，静注β-受体阻滞剂；②如血压高，静注钙通道阻滞药；③心率在50bpm以下时出现的早搏，静注阿托品类药物增快心率，室性早搏可消失。心肌严重缺血出现的室性早搏：处理困难、复杂。①治疗心肌缺血的诱因；②抗缺血治疗：硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂；③Ⅲ类抗心律失常药∶心律平、胺碘酮。室性心动过速（少见）原因∶多为心肌缺血引起，部分由循环应激所致。危害∶心律失常中室性心动过速最为凶险，往往为室颤的前兆。治疗∶病因治疗最为关键。（1）药物∶①给予心律平17.5~35.0mg/次；②胺碘酮50~mg/次（不提倡）。（）电击复律。室上性心动过速（最常见的心律失常）原因∶循环应激是最常见的诱因。麻醉诱导和维持中避免应激是预防此类心律失常的关键。室上性心动过速对瓣膜狭窄和肺高压可致灾难性后果。适度的麻醉，完善的镇痛是预防室上性心动过速的关键。室上性心动过速治疗∶①理论上钙通道阻滞药为首选。维拉帕米1~mg/次或地尔硫卓~3mg/次；②甲氧明或去氧肾上腺素静注升压后可恢复窦性心律。窦性心动过速窦性心动过速一般无危害，但对老年人可诱发心肌缺血，甚至心肌梗死。窦性心动过速治疗∶①如伴有血压高，静注β-受体阻滞剂。②如血压不高，静注甲氧明0.5~1.0mg/次，血压升高后心率可减慢。预激症候群预激综合症治疗∶虽高度怀疑但诊断不明时，首选心律平静注17.5~35.0mg/次。病例1体外循环下冠脉搭?术前EF约40%，未放置漂浮导管。?停机时给予0.03μg/（kg·min）肾上腺素辅助循环。?静注鱼精蛋白循环尚稳定。?鱼精蛋白注射后约10min出现下列临床征象。急性肺水肿：粉红色泡沫样痰，气道压力高（17~37mmHg），心电图ST段明显抬高，反复恶性心律失常∶室速、室颤、顽固性低血压（SBP70~75mmHg）。治疗经过：给予美托洛尔1mg后血压未降略有上升，反复发作的室速、室颤频率下降，心率减慢3~4bpm。给予美托洛尔1mg后血压上升到90mmHg，恶性心律失常消失，ST段恢复，循环稳定。病例?主动脉瓣置换、二尖瓣成型（7岁）。?关胸时发现心脏破裂再次转机。?手术修补破裂的心室，心脏复跳后仍出血。?手术修补破裂的心室，二尖瓣置换。?停机后，心脏纱布压迫止血回ICU。?术后第3天出现室性早搏。处理：利多卡因静注无效，负荷剂量胺碘酮mg血压下降，室性早搏未见减少。治疗经过：给予美托洛尔1mg，室性早搏减少不明显，血压无变化。再次给予美托洛尔1mg，室性早搏减少。给予胺碘酮30+0mg，室性早搏消失，静脉胺碘酮少量维持，h内无心律失常，停药。最后患者直到出院未再出现心律失常。病例3?54岁主动脉瓣病变、术前窦性心律。?停机后室上性心动过速、快速房颤交替。?外科医生的手术操作（主动脉壁及心脏切口止血）对血压有明显影响。?反复给予艾司洛尔、伊布利特（Ⅲ类抗心律失常药）效果不佳。?进ICU血压85~90mmHg，心室率14bpm。静注地尔硫卓3+mg，心室率由14bpm下降到10bpm，恢复窦性心律后逐渐减慢到9bpm，血压回升到mmHg并稳定。来源丨围术期医学论坛作者丨李立环版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们
有件重要的事和你说最近