房颤是一种触发性心律，消融是控制房颤心律的常用策略。本病例描述了一例症状性房颤患者，其房颤发作是由室性早搏（PVC）诱发，可能由房室结逆行传导所致。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。病例简介一位62岁的男性因间歇性心悸转至电生理门诊。心电图显示窦性心律，无预激综合征，并频发流出道PVC。1.患者病史既往高血压、睡眠呼吸暂停和三尖瓣峡部依赖性房扑，且曾因此接受过消融术。2.鉴别诊断鉴别包括房颤、复发性三尖瓣峡部依赖性房扑、非典型性房扑、症状性室上心动过速（折返或自发）、症状性PVC或流出道室速。3.相关检查动态心电图监测显示，患者有18%的PVC负荷和1.5%的房性早搏（PAC）负荷，以及新诊断的阵发性房颤，总负荷为12%。房颤发作之前有PVC（图1）。尽管频发PVC，但心悸症状与房颤周期一致，与窦性心律周期无关。图1PVC诱发房颤
红色箭头表示诱发房颤的PVC；蓝色箭头表示伴P波的窦性心律消退临床管理
成功对患者的4条肺静脉进行了电隔离治疗，他之前进行的三尖瓣峡部消融术是持久的，具有双向阻滞。肺静脉隔离（PVI）后未观察到肺静脉内游离放电。然而，在手术过程中，患者出现频繁的流出道PVC，并注意到向心性逆行性传导，VA时间为ms（图2）。虽然其PVC负荷较高，但因为是无症状的，且为射血分数保留型，因此决定延迟进行PVC消融。测量到的希氏束-心室（HV）间期为43ms，不支持患者存在旁路。未进行特殊操作来完全除外隐匿性旁路的存在。
图2频发左束支、下轴PVCA：患者进行消融时出现频发左束支、下轴PVC；B：具有代表性的PVC伴逆行性传导，VA间期为ms。基线PR间期为ms在夜间恢复期间，遥测捕捉到3次短时间的心房颤动，每次都是由PVC诱发（图3A）。术后患者进行了30天的动态心律监测，结果显示PVC负荷为7%，PAC负荷为1%，只有短暂的房颤发作，但同样由PVC触发（图3B）。图3夜间遥测监控显示自限性房颤A，夜间监测显示PVC引发的自限性房颤（红箭头）；B，术后动态心律监测器显示PVC引发的房颤（红箭头）肺静脉触发房颤是PVI治疗房颤的基础，上腔静脉、左房后壁、冠状窦口、界嵴、Marshall韧带、房间隔、左心耳，以及房室结折返性心动过速的触发点被认为是房颤的触发点。尽管辅助旁路在有显性预激的患者中更为常见，但其存在也被认为与房颤有关，这可能是因为房颤的发生与辅助旁路的顺行传导密切相关。在显性预激的计算机模型中，观察到辅助旁路可通过波前反射促进房颤，即使是在没有折返环路以及微折返环路逆行激活房颤（因心室分支插入处的单向阻滞引起）的情况下。在显性预激的患者中，PVC也可通过逆行旁路传导触发房颤。在本例患者进行PVI手术的过程中，发现频发PVC出现逆行传导。夜间遥测及术后30天监测显示，PVC可诱发房颤，事后发现PVC更缓慢地触发了房颤。有趣的是，并不是所有逆行传导的PVC都能触发房颤。这或表明房颤发生是由多种因素导致，包括影响心房不应期和传导速度的因素。考虑到隔离后肺静脉没有游离放电，PVC的诱发作用在本例中更为突出。由PVC引发的房颤在术后持续发生但并未持续，提示即使没有直接消融房颤的诱发因素，PVI也已充分减小了左房的传导面积，因而未能发生持续性房颤。事实上，单纯PVC消融房颤的疗效可能与PVI同样有效。如果在术前能认识到这一点，并注意到患者的房颤由PVC伴逆行传导诱发，则PVC可能被当作为单一或辅助消融策略来解决潜在的房颤触发因素。随访1年发现，动态心电图及诊室心电图检测未发现任何症状复发或持续性房颤迹象。患者症状的缓解和持续性房颤的减少可能要归因于广泛的环窦周消融。结语
在房颤患者中，PVC伴房室结逆行传导（甚至通过旁路传导）可能是一种未被充分认识的房颤触发因素，在术前进行心律监测时明确这一点可能会影响消融策略。文献索引：BoccheseM,MangroliaH,BasilA,etal.AtrialFibrillationTriggeredbyPrematureVentricularComplexes:AnUnder-RecognizedTrigger.JAmCollCardiolCaseRep.Nov;2(14):–.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇