导读：“圆运动”理论以“中气如轴，四维如轮”运动观念指导中医临床实践，认为“阳气”的升降促成了运动的动力，中气的轴运带动了脏腑的正常功能，更加具体地发展了中医理论的“恒动观”，津沽脏腑推拿践行着这一理论，并在调畅气机这一方面赋予了新的内涵。近年来，津沽推拿团队在应用脏腑推拿治疗肠易激综合征方面取得了一定的成果。文章意在立足“圆运动”理论的应用思路，梳理肠易激综合征的病因病机和分期治疗，为脏腑推拿治疗肠易激综合征明确治疗思路和指导方向。
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王毓岩,李华南,张小凡,王金贵.“圆运动”理论在津沽脏腑推拿治疗腹泻型肠易激综合征中的应用[J].天津中医药,,37(9):-.
WANGYuyan,LIHuanan,ZHANGXiaofan,WANGJingui.Applicationof"circularmotion"theoryinthetreatmentofdiarrhea-predominantirritablebowelsyndromebyJinguZangfumassage[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,37(9):-.
“圆运动”理论在津沽脏腑推拿治疗腹泻型肠易激综合征中的应用王毓岩1,李华南1,2,张小凡1,王金贵1（1.北京医院呼吸科,北京;2.医院呼吸科,北京）
肠易激综合征（IBS）以腹痛、腹部不适并且伴有排便习惯及大便性状异常（腹泻或便秘）为主要特征，是目前临床最常见的功能性胃肠病。全球IBS总患病率在5%~25%之间，亚洲国家为5%~10%，并以腹泻型IBS（IBS-D）在临床中最为常见。西医学对其病因和发病机制尚不明确，一般认为与胃肠动力紊乱、内脏高敏感性、基因多态性、肠道菌群失调、肠－脑互动异常、食物耐受不良等多种因素有关。西医治疗IBS-D尚无特效药物，多以解痉止痛、止泻等对症治疗为主，但远期疗效欠佳，病情易反复。中医将本病归属于为“腹痛”“泄泻”等范畴。《*帝内经》最早出现“泄泻”的病名，并认为导致泄泻的六淫之邪主要为风、寒、湿、热。随着对中医理论的不断探索，近现代医家们逐渐发现气机的圆周运动是维持人体“阴平阳秘”的关键因素。“圆运动”理论由清代医家*元御提出，清末彭子益继承。后者在前者“一气周流”理论的基础上发遑古义，融会新知，著《圆运动的古中医学》一书，通过圆周运动的理论重新阐释了脏腑辨证在中医理论中的应用，他认为“阳气”的升浮降沉引发了气化的运行途径，在这一理论支撑下人们发现脾胃其实为圆运动之中轴，是气机左升右降的直接动力所在。并且气机升降的途径不是“直升直降”，而是升降中寓于交合斡旋，所以治病之法应该顺应气机的变化方式，疏导气机，使脏腑功能各得其所宜。津沽脏腑推拿以中医整体观作为基础，以调畅气机为基本治疗方法，这与圆运动理论中左升右降引发气化运动的核心内容不谋而合，不但如此，随着人们的养生观念日渐增强，对药物带来的不良反应有所顾忌，而推拿具备“简、便、廉、验”的优势，并且轻柔的手法能缓解患者焦虑、紧张的心理状态。故笔者从两者的相似、相通之处出发，从理论和治法两方面梳理治疗腹泻型IBS的治疗思路，以谋求新的思路和方法更好地服务于临床。1圆运动理论的内涵1.1重阳气以调人之整体彭子益认为：“中医本是易学的事，但人们总难学到成功，原因在于都是枝枝节节去学，没有整个的根本学法。”所谓“整个”的学法，就是把中医理论放大至宇宙观、自然观再进一步和人自身联系起来，以构建“天人合一”的思想。他通过总结二十四节气的气候规律进行阐释：“二十四节气，就是夏季太阳射到地面，热经秋降入土下，经冬藏于土下的水中，经春由土下的水中，升出地面，经夏浮于地面之天空，再同夏季太阳射到地面的热，降入土下，升降一周，则生中气。”即所谓春升夏浮，秋降冬沉。而阳气升降圆运动之说，不仅是用于解释自然界在阳气主导作用下的圆运动自然规律，并以此类比人体在一年四季阳气的降升运动过程中，容易发生的疾病和衣食住行的习惯。由此推彼可认为人身的阳气，为圆运动的开始。人身的阴气，又为包藏阳气使阳气运动所圆的动力。人身阳气损伤，则阴寒凝结，不能运动而人死；人身阴气损伤，则阳气无所包藏，阳热飞越，运动解体而人死。他通过生命宇宙运动而证明，人之阳气与自然界一样，需降升圆运动，反之则人即死亡。1.2升降以秉脏腑之根本《道德经》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”借此天人相应的理论基础，彭子益阐述了人秉大气五行而生脏腑的概念。即“秉大气中木气而生肝脏与胆腑，胆经木气的作用向下，肝经木气作用，由下而升……秉大气的土气而生脾脏与胃腑，胃经土气的运化作用，由上而下，脾经土气的运化作用，由下而上；秉大气中金气而生肺脏与大肠腑，肺经金气收敛作用，由上而下，大肠经金气作用，由下而上；秉大气中水气而生肾脏与膀胱腑，膀胱经水气的封藏作用，由上向下，肾经水气封藏作用，自下向上形成圆周。”由此可以看出，脏与腑之间并不仅是简单的表里关系，从各自的功能特性角度出发，相互之间存在气机升降、相辅相成而构成圆周运动的必然联系，这一理论丰富了“相表里”的内涵，体现了《*帝内经》中“阳主升，阴主降，阴阳之中复有阴阳”的含义。圆运动的思维方式始终贯穿于整个中医理论体系发展之中，是中医从气机运动角度结合天人相应的思想，对人体阴阳气血脏腑的生理功能及病理状态进行全面分析阐述的一种高级思维模式。1.3运轴以调圆周之偏书中所言：“人为生也，得大气五行圆运动之全，故人为万物之灵。物之生也，得大气五行圆运动之偏……运动圆则为人之生，运动偏即是人之病……用物性之圆运动之偏，以调和人身圆运动之偏之学也。”在人体脏腑正常相互作用，气机升降得宜的情况下，人是不会生病的，但大气的“风云变幻”及人所接触它物的偏性会导致人体自身功能发生紊乱，使得五脏六腑相互生克制化，处于此消彼长的运动中，但这一过程是否引发病理改变，决定因素在于“圆周”是否偏离，枢轴是否运动，且动而有制。正常情况下人食入水谷后，通过脾胃升降协作化生中气，为人体源源不断的提供能量，其他四维脏腑在中气的带动下，同样以升降圆运的方式发挥各自功能，以维持人体正常活动。而一旦中气不足或四维不张，则“轴不旋转，轮不升降”，人体患病。相应地，只有通过“运轴以行轮之法，运轮以复轴之法，轴轮并运之法”适当借助药石的偏性和针灸推拿辅助畅行气机，或从补助中气而运四维的方式，或以行四维而带动中气的角度出发，顺应机体祛邪的本能而恢复人体功能正常。其实，中医的生理、医理，只是运动轴的旋转去运动轮的升降，或运动轮的升降来运动轴的旋转而已，圆运动的滞滑徐疾状态取决于居中的枢轴状态。2津沽脏腑推拿与圆运动《素问·六微旨大论》中云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”指出升降出入是万物的生机，也是机体保持正常运作的基本条件。津沽脏腑推拿秉守这个基本理论，通过调理气机的方式，作用“有形脏腑”从而激发“无形脏腑”的功能，以调动脏腑的气机运动。这与圆运动理论中“中气如轴，四维如轮”的观点颇为相似。不仅如此，津沽脏腑推拿在此基础上又在不同层面赋予“气化”的具体实践，如以冲任二脉为主体的“通脉调气”，以三焦理论为核心的“气化为纲，调畅三焦”和以后天之本为核心的“顾护中州”。在三大理论的指导下，多种手法相互配合，操控气机的升降出入，使正气存内流通，邪气出入有径。层按法是津沽脏腑推拿中“通脉调气”的核心手法，可广泛作用于冲任两脉及腹部诸穴，通常作为基础手法，激发体内阳气并调动经脉之气使机体处于“气动”的亢奋状态，为其他手法治疗作用起到增幅效果。层按法在腹部的施术程度为5层，即所谓的“五层气体”，根据病邪的深入程度不同，予以相应深度的按压。其次，根据患者寒热虚实的证候不同，根据按压力度和提按速率的不同予以相应的补泻手法，即“攻”“散”“提”“带”“四种导疗”。“五层气体”和“四种导疗”共同组成脏腑推拿辨证施术的操作要求。依据“三脘定三焦”的理论指导，使其施于上焦补可清利头目，充养神明；泻可肃降肺气，疏肝调气。施于中焦补可升清以健脾；泻可通降以和胃。施于下焦，补可温煦肾水，向上交济；泻可理气导滞、运肠通腑。虽然手法本身不具备“寒热”的属性，但是根据“气有余便是火，气不足则为寒”的概念，可通过“聚气”和“散气”的方法达到“泻热”和“温阳”的效果。津沽脏腑推拿的捺穴疗法核心就是对“三焦气化”的调节，其操作形似点法，但具有运动属性，又不似揉法做圆周运动，近似半圆轨迹，其作用多为调畅三焦气机，助水湿运化。但本手法作用脐以下穴位时，易截住气机而上逆，故多采用通降胃气的迎法配合，防止浊气上逆，使气机升降正常。脾胃为后天之本，气血生化之源，位于人体“中州”。揉腹法主要以掌边四周婉转环旋的手法似圆周运动斡旋脾胃，调动气机运化的动力以固护中州。而本手法常用的腧穴如中脘、建里、神阙、关元均具有调达气血、补益虚损的功效，通过紧推慢移的手法，可以激活各穴位的经气，促进了气血的生化从而使脾升胃降，气机得宜。捋法，是一种引导气机下行，防止郁滞及上逆的常用手法。常作用于腹部及胁下足厥阴肝经的循行区域，以“由上向下”循肝经的方向做单方向顺抹手法，增加肺金收敛之性以抑制过旺之肝木，肝木之气调达，可有助于胃气的降浊功能的发挥，且间接地使脾气的升清功能得以正常运行。升清降浊各得其宜，则气化功能如常。以上几种手法均从圆运动中气机升降的角度，通过恢复体内紊乱的气机从而达到“宣上”“畅中”“渗下”的治疗效果。3圆运动在津沽脏腑推拿治疗IBS-D中的指导应用IBS-D以大便稀溏、腹痛或痛而腹泻为特点。病程较长，其发病为多种因素综合作用，常常寒热夹杂，虚实并见，与脾、肝、肾等脏腑密切相关，其主病机为脾虚湿盛、肝脾失和、脾肾阳虚。饥饱失宜，劳倦过度，久病缠绵，均可损伤脾胃，日久则脾胃虚弱，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。然而中医认识疾病的观点不是一成不变的，而是以时相性为特征，临床针对IBS-D的治疗过程中，根据病程发展中关键病机不同，主要分为以下3个阶段。3.1第1阶段：土虚湿困，肝木乘之第1阶段为肝旺脾虚型，是本病最基础的证型，临床方剂中以痛泻药方为代表。绝大多数的肠易激都以情志不畅为诱发因素，且多表现为脐痛伴腹泻，泻后痛减为特征。《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃……即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”圆运动观为：情志不畅，肝木失于调达，下部之气无法由左上升，且肝木生于肾水，肝木之气不升，下陷肾水之位则必生湿结寒，脾经寒陷，阻碍大肠经与肝经升之路，金木双陷。金气主收敛，木气主疏泄。木欲泻而金敛之，金欲敛而木泄之，故泄泻与便秘交替发作。况且本病虽以肝木抑郁为直接因素，实际上还是以脾虚湿蕴为本，湿浊阻碍脾土中轴之升机，肝失疏泄，圆运不周，清阳不升，则生飧泻。故治以“扶脾抑肝，调气祛湿”之法。首先以层按法作用于中脘，泻中带补以泻肝扶脾；由上向下捋肝经，收敛肝木，以升脾土，助中轴运转；迎住巨阙穴，捺补建里，调畅气机，运化水湿；逆时针运行方向迭揉全腹，促使大肠禀肺金收敛之气，降浊气以升清气，涩肠固脱。故此，升脾土，疏肝木，敛肺金使气机左升右降，清升浊降，形成一圆运动，以起到止泻的目的。3.2第2阶段：寒热错杂，厥阴枢机不利第2阶段为寒热错杂型，为久泻久利的乌梅丸证。圆运动观认为：厥阴风木，子气为火，母气为水。厥阴病则风动无定，或见子气而病热，或见母气而病寒。厥阴一病，风木克土。中气既败，水火分离，可致上热下寒，寒热错杂之证。因为泄泻不论开始是寒湿、湿热，日久不愈，必会归结为虚寒，脾胃虚寒则健运化积之力减退，食积易郁而化热，所以此型泄泻在临床上常出现一派寒热错杂，虚实夹杂的症状，这也和现代人普遍的体质病候相符，因为生活方式、饮食结构的多元化，病机日趋复杂，人们发病证候呈现多样性，乌梅丸虽本是治疗蛔厥的方剂，但是寒热并用、补泻兼施的配伍特点在应对虚、实、寒、热并存的疾病过程中更具指导思路。津沽脏腑推拿借鉴其组方原则，总结出“清热化滞，温阳补虚，涩肠固脱”一系列手法。首先施以层按法，以补中带泻作用于神阙，温虚寒之脾土，运胃脘之食积，推轴运轮；重提带脉，清阳明经实火而解郁热；以神阙穴为中心施以迭揉法，引肾阳温寒水，并借以上承阳气以滋肝木，肝木调达疏泄有职可散肠中水气；掌运法施于带脉、大横、天枢、膏肓、神阙一线，通过约束带脉，敛金涩肠以止泻。3.3第3阶段：火不暖土，寒水交迫第3阶段为脾肾阳虚的四神丸证，临床多表现为虚性腹泻。圆运动观认为：泄泻日久，由脾气虚发展至脾阳虚，原阳无火，难温脾窍，进一步发展，肾中无火，阳气黯然，以致脾失温煊之源，致阴霾一片，浊气丛生，导致肾阳虚，出现五更泄泻、下利清谷，四肢发冷。《*帝内经》中论及：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至*昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”五更即寅卯之时，为肝木所主，为少阳春生之气。五更之时，正是少阳之气开始萌动，而此时的阴气衰少不能内守，阳气始发不能外固，继而糟粕不化，正邪交争，随气以泻，发作肠鸣、腹痛、泄泻。津沽脏腑推拿以“温寒水，运脾土，柔肝缓急”之法。首先以层按法之提法作用关元穴，温肾纳气，防阳气下泄；继而以神阙穴为中心，逆大肠方向施以迭揉法，一方面引脾土升阳、升清之机，另一方面协大肠庚金之气由下向上，增加收敛的力量；最后，自上向下捋双侧肝经侧腹部循行区域，通过敛肝木以增收涩，助收敛以缓急泻。4总结立足“圆运动”理论，IBS-D的病机可归纳为“中轴失运，木失调达，水失温养”，治疗当恢复一身之气中焦斡旋、左升右降的正常运动模式，或健运中州，或助左路升发，或重右路沉降，或温养水气而升提阳气。3个阶段，虽然以实证-虚实夹杂-本虚标实作为本病时相性的发展方向，但实际上导致泄泻的直接原因均为肝木疏泄失职，反侮肺金使其收敛之性减退，独降不升。加之脾胃虚弱，轴运失去动力，长此以往，火不暖土，寒水加重困厄脾土，最终导致圆运不周，故泄泻不愈。但其中各个阶段病机的关键都不同，如第1阶段以“肝旺”为主，第2阶段以“错杂”为主，第3阶段以“肾虚”为主，故脏腑推拿手法多以收敛气机、柔肝缓急的手法治其标，用补虚的手法温运脾肾两脏治其本，并根据不同阶段略有侧重，标本兼顾，补虚泻实，以调理气机的基本手法贯穿始终，通过运轴推轮，助脾土运化，中土健运则四维运转如常，阳气升降有序，故能令泄泻自止。泄泻，是脏腑推拿的优势病种，津沽脏腑推拿在治疗本病方面有着丰富的经验和良好的治疗效果，但在理论构架上，目前缺少相关的解释，本文意在通过辨病-辨证-分期的方法细化针对泄泻病中IBS-D的推拿治疗方案，并通过圆运动的理论佐证并加以解释分析。而笔者以“圆运动”理论为中心，探讨“脏腑推拿”治疗IBS-D的治疗思路，故其他治疗方案并未提及，但临床中应“杂合以治，各司其属”，发挥多种治疗手段的优势，以达到最令人满意的效果。基金项目：国家自然科学基金项目()。
作者简介：王毓岩（-），男，博士研究生，主要从事推拿治疗功能性内科疾病的基础与临床研究。
通迅作者：王金贵，E-mail：wjg65t
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