作者：雀山
Brugada综合征一直都是一个大家非常津津乐道的话题，在小编读研究生的时候就经常听前辈们提起，但是研究生期间始终没能亲眼目睹，以至于一直认为这个是存在于传说中的罕见疾病，所以工作后终于第一次看到这种传说中的心电图的时候，还兴奋得发了两条朋友圈来作为纪念（图1）。
图1
然而随着在临床摸爬滚打的日子越来越长，渐渐发现，其实Brugada综合征的心电图并不少见，而且，还有非常重要的一点，心电图表现出Brugada波，并不等于Brugada综合征（这一点跟心电图预激波和预激综合征的区别很类似）。
由于Brugada综合征引起猝死的风险极高，有很多带病者往往第一次发病就是心室颤动，其险恶的临床表现让人闻风丧胆，因此，有些病人心电图表现出Brugada波就被诊断为“Brugada综合征”，无辜受累，惶惶不可终日。
所以，为了不要在对着一份Brugada波的心电图的时候不知所措，就要搞清楚以下几个概念：Brugada综合征、Brugada波、原发性Brugada综合征、获得性Brugada综合征、Brugada拟表型、Brugada四步法、Brugada三步法……（不好意思思维过于奔逸，后面两个跟前面这些没关系）
让我们先来熟悉一下Brugada综合征心电图的三种分型（图2）。
I型：J波抬高≥0.2mV，ST段呈下斜型，与J波一起类似穹窿样改变，T波倒置；
II型：J波抬高≥0.2mV，ST段呈马鞍样抬高≥0.1mV，T波正向或双向；
III型：J波抬高≥0.2mV，ST段呈马鞍样抬高＜0.1mV，T波正向。
值得注意的是，诊断上其实只有I型心电图有意义，如果表现为II、III型时，可以将胸前导联上移一个肋间或应用阿义马林等药物去诱发，看是否能变成I型的心电图。
图2好了，背景知识介绍完毕，终于可以进入正题了，我们今天要说的是三个病人。
A先生，46岁，第一次发病的时候因为“反复胸痛3天”入院，既往有长期吸烟史，入院后查了肌钙蛋白I明显升高，心电图见ST段压低（图3），确诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，做了冠脉造影，显示前降支近段和第一对角支开口重度狭窄（图4），所以在前降支近段植入了一枚支架并对D1开口进行球囊扩张（图5），术后规律服用双联抗血小板、他汀、β阻滞剂等药物冠心病二级预防。
图3
图4
图5
本来以为这是一例非常普通的冠心病的病例，然而，半年后他在家中吃饭的时候突发晕厥、跌倒在地，持续10余秒后便可自行恢复意识，晕厥症状发作了两次，后反复有胸闷，收入院后查肌钙蛋白和心电图都没有明显异常，又做了造影，发现冠脉和原来放支架的地方都正常（图6），那为什么会晕厥呢？
图6
看看他的动态心电图，从动态心电图上看，他的心电图有一个发作性的ST段下斜型抬高，随后是一串非常恐怖的多形性室速，然后自己恢复正常（图7）。
后来再追问他，他说动态心电图检查当天确实也有反复胸闷发作。
图7
根据他发作性胸闷、晕厥的症状以及心电图的表现，我们一开始考虑他的情况是冠脉痉挛诱发，后来给予地尔硫卓治疗，症状逐渐好转，完全没有胸闷后再复查心电图，仍然可以看到V1导联上ST段下斜型抬高（图8），再查了心源性猝死和Brugada综合征相关的基因，均为阴性，没有猝死家族史，因此，这个病人最后我们给他诊断为冠心病相关的“获得性Brugada综合征”，保险起见，最后还是在药物治疗的基础上植入了ICD。
图8
B先生，63岁，自己一个人在炎炎夏日来到广州看病，医院看膀胱肿瘤，看完病之后自己出来闲逛，然后就迷路了。医院附近的公交车站晕倒了，路人看到打送到我们的急诊科。
来到之后病人恢复了意识，据他自己回忆，他走了差不多有4个小时，晕倒了大概20分钟。
在急诊给他测了体温有39℃，但是没什么感染的表现，后来体温很快就降下来了，经过分析，考虑还是中暑的可能性大一点。正当我们以为这个是一个很普通的病例，打算留观一下就让他回家的时候，问题来了。
给他做了心电图结果如图所示（图9），这个时候我们已经对这种心电图非常熟悉了，这是典型的I型Brugada波。
图9
事有蹊跷，心电图显示为Brugada波，并且又有晕厥，要进一步收进心内科住院。入院之后给他复查心电图可以看到ST段已经有回落（图10），查了肌钙蛋白轻度升高，动态心电图没有再见到Brugada波（图11），也没见到有室速发作。由于病人有10年的糖尿病病史，也有肌钙蛋白轻度升高，虽然他说从来没有胸闷胸痛的症状，我们还是给他进行了冠脉造影检查，结果发现，回旋支存在重度的狭窄（图12），最后给他做了PCI在回旋支植入了一枚支架（图13），平安出院，出院的诊断是“急性冠脉综合征”。
图10
图11
图12
图13
C先生，45岁，因为工作时突发意识丧失被同事发现紧急拨打送至急诊，急诊科医生到场前同事一直帮助进行胸外按压，急诊科医生到场后查看他无自主呼吸及大动脉搏动，继续球囊辅助通气及胸外按压，来到急诊的时候仍处于昏迷状态，心电图检查是房颤律，V1-V4导联见到特征性的I型Brugada波（图14）。
图14
在急诊抽血的过程中他出现了心室颤动，立刻给予胸外按压并电除颤后恢复窦性心律，抽血查心梗三项显示肌钙蛋白、肌红蛋白和CM-MB均明显升高，考虑可能为“急性心肌梗死”，立刻送导管室行急诊冠脉造影术。果然，造影可以看到，前降支中段次全闭塞（图15），于前降支植入一枚支架（图16）后回CCU监护，术后的心电图恢复正常，Brugada波消失（图17），未再有室速室颤发作。这个病人最后的诊断是“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死”。
图15
图16
图17
这三个病人经过基因检测，都未发现与遗传性离子通道病相关的基因变异（图18），也没有家族遗传史，并且他们都有两个共同的特点，第一，都有急性冠脉综合征，第二，心电图在V1-V3导联都会表现出Brugada波。那是不是都可以诊断为急性冠脉综合征引起的获得性Brugada综合征呢？
图18让我们先从Brugada综合征的前世今生说起。
在很久以前，东南亚青年人群中一种“睡眠死亡”及“夜间猝死综合症”引起了人们的重视，当地人认为他们是被女*勾去了性命，甚至在上世纪70年代，美国CDC的统计发现，越战后移民美国的泰国、柬埔寨、老挝和越南的亚裔难民中，青壮年男性夜间猝死率也异乎寻常的高，猝死平均年龄仅32岁。
年Brugada兄弟在JACC发表了一篇文章，他们在8例其他方面健康的心源性猝死抢救回来的病人中发现，这些病人心电图V1-V3导联存在右束支传导阻滞的特征并伴有持续的ST段抬高，考虑这是一种引起猝死的综合征，但是具体的机制他们还没搞清楚。
在文章发表后，这个话题席卷全球，有接受的也有反对的，随着反复地争论论证，大家逐渐接受了这是一类单独的疾病，相关的机制也慢慢浮出水面，关于东南亚青年的猝死，我们也明白了，根本不是*神作怪。
年，华人学者严干新教授在一篇文章中探讨了心电图上J波的细胞学基础，并首先以Brugada兄弟之名来为这一综合征命名。
后来大家明白，Brugada综合征是一类遗传性的离子通道病，20%~30%的Brugada综合征患者的基因学检查能发现SCN5A基因突变，心源性猝死的原因就是心室颤动，多在夜间发作。
后来又发现，其实并不是所有Brugada综合征都是遗传基因导致的，发热、药物、心肌缺血等因素，也可以引起Brugada综合征，前者称为原发性Brugada综合征，后者称为获得性Brugada综合征。
近年来，还有一个新名词，叫Brugada拟表型（Brugadaphenocopy）。
三者怎么区别呢？后面我们会说到。
Brugada综合征的发病机制很复杂，目前仍未完全明确，比较认可的有复极化假说、去极化假说和神经嵴假说三种理论，篇幅所限，我们这里不详细阐述。
复极化假说是目前最广为接受的，简单来说，心肌细胞动作电位的2相平台期是由Ito（K+外流）、ICa（Ca2+内流）和INa（Na+内流）共同组成，正常人三种离子流进出心肌细胞膜的平衡以及心内膜和心外膜的平衡使ST段处于等电位线上，而Brugada波的形成就是由于各种原因破坏了Ito-ICa-INa三种离子通道的平衡，使得Ito的外向电流比ICa、INa的内向电流占优势，引起心肌复极时间缩短，而心外膜的Ito通道分布比心内膜丰富，右心室心外膜的Ito又比左心室心外膜更有优势，使得各部位的复极离散度和差异增大，ST段不再处于等电位线上，而形成了V1-V3导联的Brugada波。
Brugada综合征没有诊断的金标准，诊断标准经过很多次更新，目前最新的是年的上海共识给出的标准：（1）在第2、3或第4肋间的右胸导联（V1~V2）6个位置中，有≥1个导联观察到自发性1型Brugada心电图即可确定诊断；（注：自发性三个字，非常重要）
（2）若由钠通道阻滞剂、发热或饱餐激发出的1型Brugada心电图，需同时具备以下至少一项表现方可诊断：①记录到室颤或多形性室速的发生；②晕厥很可能由心律失常引起；③＜45岁的家族成员中发生SCD且尸检阴性；④家族成员表现为穹窿形ECG改变，或夜间濒死呼吸。在这些情况下，采用1-2个期前收缩可以诱发出室速或室颤时，支持Brugada综合征的诊断。
（3）II型或III型ST段抬高只有在发热或钠通道阻滞剂诱发后转换为I型改变者，同时必须具备上述的1项表现才可诊断Brugada综合征。（注：值得说明一下的是，目前普遍认为，I型Brugada波才是Brugada综合征诊的必要条件，只有I型Brugada波的患者发生室颤与心源性猝死的几率才增加，仅有II型或III型心电图改变时不能诊断Brugada综合征）
上海共识还给出了一个Brugada综合征诊断的评分标准（图19）：总分≥3.5时可确诊或极可能为Brugada综合征；2-3分为可能；＜2分无诊断意义。
图19
原发性Brugada综合征就是由基因变异和家族遗传导致的，那么，获得性Brugada综合征又有哪些原因引起呢？
目前比较明确的包括药物（I类抗心律失常药、三环类抗抑郁药、抗组胺药等）、心肌缺血（尤其是累及右室流出道时）、发热、酒精、电解质紊乱、肺栓塞等，获得性Brugada综合征也需要遵循上述的诊断标准，不仅要有I型Brugada心电图改变，还要有相关的表现，如果没有相关表现的，只能称为获得性Brugada样心电图改变，就是我们所说的Brugada拟表型，在去除病因后心电图可恢复正常。
获得性Brugada综合征和Brugada拟表型的治疗主要是针对原发病因，在去除病因后如果心电图恢复正常，未再有室速室颤的发作，无需进行进一步干预。
而原发性Brugada综合征目前最有效的治疗还是ICD植入，导管消融治疗主要针对不适合安装ICD或ICD植入后反复放电的患者，可对右室流出道外膜记录到的晚电位和双极电图记录到碎裂电位进行消融，此外还有起搏器治疗，但是目前没有充分的证据。
药物方面目前明确有效的药物是奎尼丁，可能有效的包括增加L型钙电流的药物（如β受体激动剂）、磷酸二酯酶III抑制剂（如西洛他唑、米力农）、稳心颗粒等，疗效都需要进一步证实，无效的抗心律失常药物包括胺碘酮和β受体阻滞剂。而除了奎尼丁外，其他的I类抗心律失常药如普卡因、普罗帕酮等都因为会抑制钠离子内流、使Ito电流相对增加而禁用于Brugada综合征。
那么，回到我们的这三个病人中，是不是他们都可以诊断为ACS导致的获得性Brugada综合征呢？
首先，他们经过基因检测都未发现Brugada综合征的相关阳性基因（但是值得注意一下，指南并没有将基因检测作为诊断的标准之一，大家知道为什么吗），其次，他们都没有相关的家族史，并且在本次发病前，都没有晕厥病史，所以基本上三个病人都可以排除原发性Brugada综合征。
再看病人A，他在发生急性心肌梗死半年后发生晕厥，心电图捕捉到Brugada波和多形性室速，复查冠脉造影正常，考虑是冠脉痉挛引起，但是没有百分之百的把握，并且在经过地尔硫卓的治疗症状缓解后，仍然看到心电图的Brugada波，因此，我们考虑他的病因不能完全控制，最后诊断为“获得性Brugada综合征”，在药物治疗的基础上植入ICD。
病人B，并且也是以晕厥为首发症状，冠脉造影显示回旋支有重度狭窄，但是我们要注意，他发病的时候还合并了高热，并且意识丧失的时间长达20分钟，如果晕厥是室速室颤引起的，送到急诊以后应该也不会立刻恢复意识并且还可以对答如流。而且很重要的一点，冠心病心肌缺血导致的V1-V3导联Brugada波一般都是由于右室流出道受累所致，而回旋支的供血范围从解剖上看是到不了右室流出道的。基于以上这些理由，我们考虑他是由于高热导致的Brugada样心电图改变，不能诊断为Brugada综合征，在体温正常后心电图恢复正常。
病人C，是前降支中段闭塞导致的急性心肌梗死，并且有反复室颤发作，心电图也可以看到V1-V3导联的I型Brugada波，如果一定要按照诊断标准来说，是可以诊断为“获得性Brugada综合征”的。但是我们想想，其实急性ST段抬高型心肌梗死本来就可以有室颤，而且他的病因非常明确，在急诊PCI解除了冠脉梗阻后心电图就恢复了正常，后来一直监护下也没再看到室速室颤的发作。因此，这个病人较为合适的诊断是“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死”。
需要注意的是，我们在遇到这一类的心电图的时候，尤其如果病人合并有胸痛，千万不能武断地认为就是Brugada综合征，心肌梗死的ST段抬高可以有各种各样的形态，Brugada样的心电图，就是其中的一种。
所以，是Brugada综合征还是急性冠脉综合征，还是都有还是都没有，以后大家在看到这样一个心电图的时候，应该不会措手不及了吧。世间万物，错综复杂，陷阱密布。
在我们面对着一个病人，想去探索他的疾病的本质的时候，一定要多去分析多去思考，才能最大限度地避免错误。
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