房颤是心衰患者最常合并的心律失常,二者具有共同的危险因素,常同时存在,相互促进,互为因果。Framingham心脏研究显示,在新发心衰患者中超过半数合并房颤,在新发房颤患者中超过1/3患有心衰,二者同时存在时死亡风险更高。
1.心室率控制:研究表明对心衰患者进行心室率控制与节律控制预后相似,与心室率控制相比,节律控制并不能降低慢性心衰患者的病死率和发病率。目前建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的,可以控制在60~次/min,不超过次/min。
根据患者的症状、心脏瓣膜病、心功能、是否合并预激综合征等情况决定心室率控制目标。具体建议如下:
(1)NYHA心功能I~Ⅲ级的患者首选口服β受体阻滞剂(Ⅰ,A);若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳,HFrEF患者可用地高辛(Ⅱa,B),HFpEF患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫草)(Ⅱa,B);以上均不耐受者可以考虑胺碘酮(Ⅱb,C),或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮(Ⅱb,C)。
(2)NYHA心功能Ⅳ级的患者,应考虑静脉应用胺碘酮或洋地*类药物(Ⅱa,B)
用药注意事项:
(1)房颤合并预激综合征的患者避免使用地高辛、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或胺碘酮;
(2)急性失代偿性心衰的患者,应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂;
(3)避免β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三者联用,因其具有导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞和心脏骤停的风险;
(4)LVEF≤40%的心衰患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物(Ⅲ,A)。
2.节律控制:指尝试恢复并且维持窦性心律,即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗和射频消融治疗等。
适应证:
(1)有可逆继发原因或明显诱因的房颤患者;
(2)经心室率控制和心衰治疗后仍有症状的慢性心衰患者(Ⅱa,B）
(3)房颤伴快速心室率,导致或怀疑导致心动过速性心肌病的患者(Ⅱa,B)
(4)药物治疗不理想或不耐受,拟行房室结消融和起搏器或CRT治疗的患者(Ⅱb,C)。
若房颤导致血流动力学异常,需要紧急电复律(I,C);如无需紧急恢复窦性心律,且房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图未见心房血栓证据,应电复律或药物复律(Ⅰ,C)。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律(Ⅱb,B)。对于存在心衰和/或LVEF下降的房颤患者,当症状和或心衰与房颤相关时,可选择导管消融1(Ⅱa,B)。
3.预防血栓栓塞:心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加,抗凝治疗需要权衡获益与出血风险建议使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和岀血风险(Ⅰ,B)。对于肥厚型心肌病合并房颤的患者,无需进行CHADS2-VASc评分,应直接给予口服抗凝药物进行治疗(I,B)。
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