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腕管综合征(CTS)是上肢最常见的卡压性神经病，由腕部正中神经受压引起。患者通常会出现疼痛、感觉异常，严重可有正中神经分布区域肌萎缩和肌无力。本文介绍CTS的解剖、病生理、临床表现和治疗之间联系，其重点在于年AAOS指南强烈推荐的3种治疗方法：制动、注射激素和手术。1解剖和病生理改变1.解剖腕管是腕部的一个紧密的骨-纤维管道，其间有4个指深屈肌腱、4个指浅屈肌腱、拇长屈肌腱和正中神经通过。在管内，各指浅、深屈肌腱被屈肌总腱鞘（尺侧囊）包裹：拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）包绕。滑膜下结缔组织位于桡侧囊和尺侧囊的内脏滑膜之间，允许腕管中各肌腱和正中神经独自滑动。两腱鞘均超过屈肌支持带近侧和远侧各2.5cm。屈肌总腱鞘常与小指指滑膜相通。它的底部是腕骨，顶部是屈肌支持带。图1腕管解剖。图源：FrankH.Netter主编，张卫光主译，奈特人体解剖彩色图谱[M].人民卫生出版社,，P.屈肌支持带可分为三个连续的节段：(1)掌侧腕韧带的近端薄节段，它是前臂增厚的前臂深筋膜；(2)中段为腕横韧带；(3)远端节段由在鱼际肌肉和小鱼际肌肉之间向远端延伸的腱膜形成。因此，建议进行更广泛的手术松解，而不是仅切除腕横韧带。
2.病生理变化
腕管内正常压力为20～30mmHg，超过此限可使神经传导功能出现进行性障碍而发生腕管综合征。腕关节的姿势改变会导致流体压力的急剧变化，足以使正中神经的血流受阻。因此，腕关节重复活动是CTS发生的重要危险因素。
滑膜下组织非炎性纤维化和滑膜增厚是正中神经受压的主要原因，因为1）从CTS患者手术切除的滑膜标本多表现为纤维化和水肿，很少有炎症；2）有尸体研究证实CTS患者滑膜纤维化影响了滑膜下组织、进而影响了肌腱和正中神经的滑动。肌腱的高速运动导致滑膜下组织剪切损伤，诱发CTS。
3.临床表现
典型表现是正中神经支配区的桡侧三指半（拇、示、中指及环指桡侧）区域（图2）的麻木、刺痛减退，有时伴有夜间麻醒的症状，疼痛有时会放射至前臂甚至上臂。CTS症状和体征的阶段可分为三个阶段。在第一阶段，患者夜间症状明显，感觉手麻木或肿胀（实际上没有明显肿胀），可伴从手腕到肩膀的疼痛和手指刺痛感，甩手可缓解疼痛。第二阶段涉及白天感觉到的症状，尤其是当患者重复进行手或手腕运动或长时间保持在同一位置时，可出现症状，也可伴手部活动不利。第三个也是最后一个阶段，出现鱼际隆起处萎缩，到了这个阶段，可能就完全没有感觉了。图2正中神经的皮肤分布区和正中神经掌支的分支。图源：FrankH.Netter主编，张卫光主译，奈特人体解剖彩色图谱[M].人民卫生出版社,，P.
2治疗选择AAOS推荐早期病例以非手术治疗为主，出现正中神经失神经支配的情况则需要考虑积极的手术治疗。失神经支配的体征包括：症状超过1年、持续麻木、感觉丧失以及鱼际肌萎缩或肌无力。若首次非手术治疗2～7周无效，可考虑进行另外一种非手术治疗或者手术。但是该指南同时推荐手术也可用于早期腕管综合征的治疗，主要取决于患者的倾向。CTS有许多有效的干预手段。根据AAOS指南，制动、糖皮质激素注射、手术松解的疗效比较肯定，获得了强烈推荐；其他的口服药物或理疗虽然也可以缓解症状，但是证据支持比较弱；同时，松解术后不需常规制动。3支具制动腕管综合征本身有一定的自愈率，Mohammad等经多中心研究证实，21%患者不接受任何治疗，在休息10~15个月后临床症状改善。手腕夹板或支具可以将手腕保持在中立位置，从而防止手腕长时间弯曲或伸展，降低腕管的压力。
夹板通常在晚上佩戴，也可以连续佩戴。单独使用夜间夹板可以减轻症状的严重程度并改善正中神经传导。据报道，全时夹板可以改善正中神经传导，但与仅夜间夹板相比，它可能无法有效改善症状。
夹板通常被认为可有效减轻CTS症状，它可能会延迟或消除轻度症状患者的手术需求，虽然一些证据表明其疗效不如手术。与单次糖皮质激素注射相比，夹板在6个月时可产生相似的结果，但需要稍长的时间才能达到结果。
4注射激素一般来说，与安慰剂相比，注射糖皮质激素可有效减少CTS的主观症状，持续1~3个月。当夹板和糖皮质激素注射结合使用时，症状持续时间3个月且发病时没有感觉障碍，可能预示着对非手术治疗的持久反应。
（1）注射方法和入路
通常的注射入路包括腕管近端、腕管远端，研究报道近端入路和远端入路在缓解疼痛、恢复功能方面相似，但远端入路患者神经传导评估等更好。根据一项荟萃分析结果，超声引导面内注射可能比直接注射糖皮质激素更安全有效。
（2）剂量剂型
常用的激素药物包括倍他米松、甲泼尼龙、曲安奈德等。Marshall等随机双盲试验指出注射20mg、40mg、60mg甲泼尼龙1年后随访发现疗效无显著差异，但大剂量组患者保持无症状的时间更长，但考虑到激素的*副作用，低剂量激素注射更值得推荐。局部麻醉注射剂如盐酸普鲁卡因、利多卡因是类固醇注射剂的有效补充剂。
（3）注意事项
Marshall等研究证实第二次注射激素不能带来显著的额外临床收益。uptodate建议将糖皮质激素注射CTS的频率限制在每6个月每手腕不超过一次。对于两次注射后症状复发的患者，建议其他非手术治疗（如果尚未尝试过）或手术评估。注射通常是安全的，但与多种风险相关，包括加重正中神经压迫、意外注射到正中神经或尺神经以及手指屈肌腱断裂。
5手术治疗手术是治疗CTS的重要方式。在手术方式上，传统的腕管切开松解减压术（opencarpaltunnelrelease，OCTR）疗效肯定，目前多采用2~3cm的小切口，切开腕横韧带，将皮肤至正中神经之间所有覆盖组织一并切开，探查腕管有无解剖异常或占位性病变，倘若发现神经鞘增厚则同时切除神经外膜。不少随机对照研究及综述均报道OCTR手术的成功率约为70%~95%，而小切口的OCTR在术后功能恢复时间、支柱疼痛、复发率方面均有显著优越性。
内镜下腕管松解减压术（endoscopiccarpaltunnelrelease，ECTR）近年受到广泛应用，可采用单入路或双入路等多种术式。据报道ECTR和OCTR的疗效相当，但有研究指出ECTR并发症较OCTR发生率高，这可能和ECTR需要手术医生的更多的学习投入有关。
术后最常见的并发症主要有1）腕横韧带离断不全；2）瘢痕相关的并发症；3）神经损伤：尺神经、正中神经支配区感觉异常；4）掌浅弓损伤；5）复杂性局部疼痛综合征等。
1.腕管切开松解减压术（OCTR）—小切口减压
通过手掌小切口释放腕管：使用纵向手掌切口，该切口刚好从Kaplan主线（图3）近端开始，向近端移动2~2.5cm。这允许腕横韧带的可视化；韧带的更近端部分可以通过在其上方和下方向近端提起组织来识别。然后，在直视下，韧带切开松解。
图3Kaplan主线：从拇指和食指之间的指间皱襞的顶点向手的尺侧绘制，平行于手的中间折痕。
使用这种技术改进的暴露方式降低了重要结构受伤的风险，并避免了手掌根部较长的疤痕。此外，掌筋膜在腕横韧带的近端部分保持完整，减少了术后切口疼痛。
2.内镜下腕管松解减压术（ECTR）
ETCR治疗腕管综合征选择手术适应证十分重要。如果正中神经的返支受压后大鱼际肌萎缩严重，肌力0～1级、肌电图显示失神经支配电位，则很难恢复，手术前必须向患者解释清楚。
双入路（Chow法）：双入路为在腕管近侧和远侧各切开一个约1cm的小切口，在内镜指导下，用小钩刀切开屈肌支持带。
图4双入路ECTR。HH：钩骨钩，KL：Kaplan线，TCL：腕横韧带。单入路（Agee法）：单入路则只从腕管近侧切开一个小切口，在内镜指导下，用特殊切刀切开松解屈肌支持带。
目前大部分研究认为，ECTR相较于传统的OCTR手术具有一定优势，主要由于前一手术方式屈肌支持带在腕管内被松解，保留了正中神经表面的覆盖组织，从而使术后恢复期缩短、近期复发率下降；但远期疗效及并发症发生率对比两者无明显统计学差异。各种方法都有利弊，外科医生的经验和偏好是手术方法选择的主要决定因素。
本文参考：
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