中国大陆重症监护病房长期机械通气的调查
翻译：潘璐，校对：马步青
摘要
目的：在中国大陆，对于需要长期机械通气（PMV）的患者，没有专门的护理中心（长期急症护理，脱机，慢性病护理设施）。我们的研究目标是阐述在中国重症监护病房（ICU）进行PMV患者的患病率和结局。
方法：在55个ICU病房进行的一项前瞻性1-d流行病学调查，随访28天。
结果：在研究当天，共有名成年患者占据ICU床位。接受有创机械通气的名患者满足入组标准，其中名（36.1％）接受了超过21天的机械通气（中位数51,21-），被定义为PMV。在接下来的28天，另有45名患者被分类入需要PMV组，研究当天新入住ICU的患者中，仅有5％（3/58）入组。接受PMV治疗的名患者中有36名（22.9％）脱机成功，81名（51.6％）在ICU内接受持续通气。根据logistic回归分析，年龄74岁（OR=2.78,95％CI1.05-7.40，P=0.）和慢性充血性心力衰竭（OR=12.23,95％CI1.48-.05，P=0.）与28天内脱机失败相关，而急性呼吸窘迫综合征（ARDS）作为机械通气的原因（OR=0.14,95％CI0.04-0.52，P=0.）与脱机成功相关。
结论：在中国ICU的横断面研究中，接受PMV的患者数量非常高。在接下来的28个ICU停留日中，仅有小部分患者能够脱机。年龄和慢性心功能不全是脱机失败的高危因素。
关键词：有创机械通气;长期机械通气;脱机;重症监护病房
引言
随着医疗技术的不断发展，越来越多的患者能够度过重症急性期。但其中有些患者无法恢复独立生活，需要使用呼吸机等医疗设备。故将需要每天≥6h机械通气，并持续≥21d，定义为长期机械通气（PMV）。巴西南部一家拥有32张床位的重症监护病房（ICU）报告称，名患者中有42名（9.3％）在半年内接受了PMV治疗。在年至年期间，英国每名入住ICU的机械通气患者就有6.3名需要接受PMV；在年至年期间，台湾PMV率从每10万人中的94.3降至89.38。在美国，一项基于人口的研究发现年PMV患者的气管切开手术率为0.%，与过去十年相比该比例增加了近％。Zilberberg等根据年至5年间接受PMV的患者数量增长趋势，估计患者人数将在0年至2年间翻一倍，从,增加到,。美国一项基于年至9年间5个州人口数目的队列研究表明，5.5％的ICU患者需要PMV。
随着重症和急症护理住院时间的延长，接受PMV的患者消耗了不成比例的ICU资源，其中位住院费用是院内短期机械通气患者费用的3-4倍。这种长期护理也占用了29.1%的ICU床位日。在5年，需要PMV的医保患者费用在各个诊疗组的总体住院费用中排名第三，在单个患者住院费用中排名第一。尽管接受了如此高水平的护理，仍有29％-49％PMV医院中死亡，仅仅19％的患者可以出院回家，出院PMV患者中少于50％可以存活超过1年。与撤机相比，为病人提供PMV治疗需花费55,美元每生命年，花费82,美元每生活质量调整年。作为高成本人群，接受PMV医院管理者控制日常开支的优先重点。此外，还应考虑除ICU外的替代性护理场所。目前已经建立了下级单位和特殊机构用于治疗需要PMV的患者，如美国建立了脱机中心、医院和相关护理设施，台湾建立了呼吸护理中心和相关病房，欧洲建立了呼吸ICU，这样的方式更具成本效益。
中国大陆上PMV的流行和治疗场所从未有过报道。本研究的目的是确定PMV的患病率，医院内共55个ICU中接受PMV的患者队列特征和28天结局，并探讨患者脱机成功的因素。
方法
研究对象
纳入标准：年7月10日上午8点在ICU内经气管插管或气管切开术接受机械通气的患者，以及在年7月10日上午8点至7月11日上午8点间新入住ICU的患者。
年龄小于18岁的患者被剔除。
研究标准
PMV（长期机械通气）定义为每天需要≥6h，并持续≥21d的机械通气。成功脱机定义为可以连续7d脱离呼吸机。脱机失败组被归类为存活但仍需要呼吸机的患者组别中。
研究设计
医院制度审查委员会批准。医院是主要研究地点和数据协调中心，制定数据收集形式及操作规范。医院共计55个ICU参与了这项调查，并组建了中国长期机械通气学组。在每个研究点，ICU负责人主持该研究，指定医生将患者入组，完成病例报告，并完成患者第28天随访。最初的研究日是年7月10日，并在第28天对所有入组的患者进行随访，除了无需机械通气或因死亡而出院的患者。
收集的信息包括：（1）设施信息：ICU类型，病床数量，医生，护士，其他医务人员;（2）患者的人口统计信息：年龄，性别，吸烟史，病前功能状态（Zubrod评分：0，完全正常;1，剧烈活动受限;2，自由走动，生活自理，丧失工作能力;3，生活部分自理，50%以上时间卧床;4，卧床不起，生活不能自理）;（3）ICU入院诊断和机械通气的主要原因;（4）合并症;（5）人工气道类型和气管切开时间;（6）研究当天的呼吸机模式和参数;（7）28d内与机械通气相关的并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP），气胸，皮下气肿;（8）28d内的ICU结局。
VAP的诊断标准为：新发的持续的（48h）或影像学进展的浸润病变，以及以下2项：温度38°C或36°C，血白细胞计数10,/ml或5,细胞/ml，气管化脓性分泌物，气体交换减弱。
图1：流程图
统计分析
对所有问题进行人口加权描述性统计分析，包括平均数、标准差、中位数、表格及比例。用Kolmogorov-Smirnov统计检验来确定变量的正态分布性。两组患者中的连续变量用平均值（标准差或标准误）或中位数（最小值至最大值）进行比较，并根据变量的分布运用参数检验（t检验）或非参数检验（二个独立样本Mann-WhitneyU检验）进行比较；分类变量用卡方检验比较。用二元逐步logistics回归分析探索需要PMV患者脱机成功和脱机失败间的联系。以p0.05为差异有统计学意义。使用SPSS统计软件进行数据分析（SPSS16.0forWindows;SPSS;Chicago，Illinois）
结果
这项前瞻性流行病学研究在北京、上海、广州等26个城市的51医院的55个ICU中进行，共计张病床，包括名白班医生和名白班护士，名夜班医生和名夜班护士。
PMV患病率
年7月10日上午8点，ICU病房共有名成年患者，其中名接受了有创通气。有名（45.0％，/）已经在ICU中接受了≥21d的机械通气（中位数51d，范围21-3,d）（图1）。其余名患者中有45名28d随访时被分类入需要PMV组别。从7月10日上午8点到7月11日上午8点，86名患者被送入ICU，60名接受有创机械通气。其中有两名已经在ICU外分别接受了1天和5天的机械通气。这2名患者的有创通气持续时间分别为4d和12d。在新接受有创通气的58名患者中，只有3名（5.2％，3/58）28d随访时进入需要PMV组别。
PMV患者的特征
表1显示了需要PMV的名患者的特征和调查数据。每名患者平均有1.85种主要合并症，涉及到呼吸系统，心血管和神经肌肉系统。高血压是最常见的合并症（45.2％），其次是COPD（33.7％）。急性呼吸衰竭是机械通气的主要原因：非吸入性肺炎41例（26.1％），COPD恶化35例（22.3％），ARDS30例（19.1％）。一些患者需要机械通气的原因可能不止一个。在研究当天，SIMV+PSV（同步间歇性人工通气+压力支持通气）是最常用的呼吸机模式（45.2％），PSV/CPAP模式只占26%。在接下来的28天内，37.6％的患者出现了VAP（呼吸机相关性肺炎），1.9％出现了气胸。8名患者接受过神经肌肉阻滞药，14名患者接受过高剂量皮质类固醇激素。名患者接受气管切开术，气切时间为13.5d（中位数，范围从5-57d）。9名患者有神经肌肉疾病既往史，其中6名已经接受过1年以上的机械通气。这6名患者的机械通气时间分别为d、d、d、2d、d和d，其中5名患者患有肌萎缩侧索硬化症，1名患者患有运动神经元疾病。除此以外，另有11名患者接受了1年以上的机械通气。
患者28d结局
在入组需要PMV的名患者中，31名（19.7％）在ICU内死亡，9名（5.7％）在患者本人或其代理人的要求下出院，结果不明，36名（22.9％）成功脱机，剩余81名在ICU内继续机械通气支持。在成功脱机的36名患者中，31名以良好状态出院，5名仍入住ICU。
28天后，仍有81名患者需要在ICU中进行辅助机械通气治疗。我们从中排除了20名预计脱机困难的患者，包括11名接受1年以上通气治疗及9名合并神经肌肉疾病的患者。对61名仍需通气治疗及36名脱机成功的患者进行比较，发现脱机成功者更年轻[62.5y（中位数，19y-85y）VS78y（中位数，18y-y），P0.]；具有更高比例（72.2％vs52.5％，P=0.）的良好病前功能状态（Zubrod评分0-2）；合并症少，尤其是慢性充血性心力衰竭（2.8％vs29.5％，P=0.）和COPD（13.9％vs44.3％，P=0.）；因COPD恶化需要机械通气的患者比例低（13.9％vs36.1％，P=0.）；因ARDS需要机械通气的比例高（38.9％vs8.2％，P0.）。在机械通气持续时间超过90d的患者中，成功脱机的比例要小（11.1％VS29.5％，P=0.）（表2）。两组间APACHEII评分、性别、吸烟史、设施信息以及白班和夜班医务人员与患者的比例，差异没有统计学意义。
logistic回归分析显示，年龄超过74y（OR=2.78,95％CI:1.05-7.40，P=0.41）和COPD（OR=12.23,95％CI:1.48-.05，P=0.02）与28天内脱机失败相关，而ARDS作为机械通气的原因（OR=0.14,95％CI:0.04-0.52，P=0.）与脱机成功相关。
讨论
这是中国大陆首个关于需要PMV患者的患病率和特征的研究。完成调查的55个ICU医院，拥有先进的设备和技术高超、经验丰富的医务人员;重症患者在这样的环境可能存活率更高。此外，这些ICU需要接收病情严重的患者，医院转运来的脱机困难者。这些原因可能导致我们调查的PMV患病率较高。实际上，如果排除调查当天已经明确为需要PMV的患者，新患者的比例仅为5.2％，类似于美国（3-7％）和英国（4.4％）的发病率。
在中国大陆，患者一旦被归类为需要PMV组，就很难转移到其他场所。在我们的研究中，没有一例接受机械通气的患者可以转移出ICU，这种情况导致患者ICU停留时间延长至52天（中位数）。欧洲、美国和台湾的实例提示，此类呼吸机依赖患者可以通过次强化的下级单位（lessintensivestepdownunits）进行管理，从而降低成本并加强对通气护理和通气康复的