骨髓增生异常综合征（MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，多发于老年人，去甲基化药物在其治疗中具有非常重要的地位。特邀中国医院的肖志坚教授、医院的*刚教授、医院的佟红艳教授、医院的苗瞄教授展开圆桌讨论会，由佟红艳教授主持，围绕较高危组MDS的治疗策略及阿扎胞苷（维达莎）的应用进展进行了精彩讨论。
肖志坚医学博士，主任医师，教授，博士生导师中国医院（血液学研究所）副院所长，骨髓增生异常综合征诊疗中心主任中华医学会血液学分会秘书长中国医药生物技术协会精准医疗分会副主任委员海峡两岸医药卫生交流协会血液病学专业委员会副主任委员中国病生学会实验血液学专业委员会委员中国抗癌协会血液肿瘤分会委员《中华血液学杂志》、《国际输血及血液学杂志》和《白血病·淋巴瘤》杂志副主编，《BloodReview》、《Gene，ChromosomesandCanner》等杂志编委
*刚博士医院医疗中心血液学和癌症生物学实验科病理学系副教授美国俄亥俄州辛辛那提加州大学病理学系副教授
佟红艳主任医师浙江大医院骨髓增生异常综合征（MDS)中心主任、血液科副主任中华医学会血液学分会红细胞学组委员中国抗癌协会血液肿瘤专业委员MDS/MPN工作组，副组长单位中国老年医学会血液分会常务委员、MDS工作委员会副主任委员中国女医师协会临床肿瘤专业委员会委员浙江省新世纪人才、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省杰出青年人才项目获得者、浙江大学名师计划（临床、教学、科研岗）
苗瞄主任医师医院血液科中华医学会血液分会红细胞疾病组委员中国MDS/MPN工作组专家委员会委员（副组长单位）中国老年医学学会血液分会委员中国老年医学学会血液分会MDS学术工作委员会副主任委员江苏省医学会血液分会红组副组长亚专科特长：红细胞疾病、骨髓增生性疾病的诊治及造血干细胞移植治疗技术
较高危MDS的治疗策略
佟红艳教授：骨髓增生异常综合征（MDS）是一组具有高度异质性的髓系血液肿瘤。我们需根据危险分层选择不同的治疗策略。请肖志坚教授谈谈较高危MDS的治疗策略。
肖志坚教授：较高危组MDS一般是指IPSS预后积分系统中的中危-2和高危组，IPSS-R预后积分系统中的高危、极高危及中危组中积分大于3.5分的患者。较高危组患者的总体治疗目标为延长生存，达到治愈。我们需要根据患者年龄、一般状况和合并疾病等情况进行综合诊断，利用IPSS积分系统判断预后，对较高危组患者制定出最优的治疗方案。目前，对于这组患者，达到治愈目的的唯一治疗方法为造血干细胞移植。欧美国家，年龄小于75岁的患者均考虑进行造血干细胞移植，中国MDS指南将年龄从以前的60岁更改为版的65岁，即65岁以下的患者应将造血干细胞移植作为首选治疗方案。实际上，有部分患者不适合接受或不愿意接受造血干细胞移植，国外资料显示最终接受造血干细胞移植的患者大概占1/4，我们中心的数据显示大概只有8%的患者最终接受了造血干细胞移植。
对于不接受造血干细胞移植的患者，可考虑接受其它非移植治疗，较高危组患者的非移植治疗主要有两个：第一个是表观遗传学药物治疗，第二个是化疗。表观遗传学药物主要包括阿扎胞苷和地西他滨，至于如何选择阿扎胞苷或地西他滨，我个人经验认为年纪大、一般状况差和合并疾病较多的患者推荐首选阿扎胞苷，其他患者可选择阿扎胞苷或地西他滨。其他化疗方案主要有两个，分别为急性髓系白血病（AML）样化疗方案和预激方案，后者我个人称之为“低剂量联合长疗程的化疗”，中国以CAG和HAG方案为代表。AML样化疗方案与预激方案相比，前者完全缓解率高，但治疗相关死亡率较高，后者完全缓解率相对更低，但治疗相关死亡率也更低。如何在二者中进行选择，首先需考虑患者年龄、一般状况和合并疾病情况。通常而言，年龄55岁以下、一般状况好、合并疾病少的患者可考虑将AML样方案如常用的IA3+7方案作为首选方案。最近，一项研究结果显示有Auer小体的MDS患者接受化疗的总体疗效明显好于表观遗传学治疗。因为从细胞遗传学和分子生物学角度而言，存在Auer的MDS患者更类似于AML。而对于其他患者，我们可选择低剂量联合长疗程的化疗方案。在中国，表观遗传学药物加低剂量联合长疗程的化疗方案用的也较多，这个概念来自于Blood杂志上发表的表观预激概念，即3天得地西他滨联合CAG或HAG，中国有所谓的半全程即7天方案，也有全疗程即14天方案。我们中心的研究结果证明所谓的表观预激方案即去表观遗传学药物联合化疗，与单纯化疗和单纯表观遗传学方案相比，其缓解率更高，起效时间更快，但前2个疗程骨髓抑制的发生率和程度更高。总体而言，对于较高危组MDS患者，我们务必要结合患者年龄、一般状况和合并疾病情况及患者的主观意愿，综合判断、综合考虑后再制定具体的治疗方案。
两种去甲基化药物孰优孰劣尚需研究
佟红艳教授：肖志坚教授提到MDS尤其较高危MDS，去甲基化药物即表观遗传学药物是非常重要的药物，在临床上作为治疗首选。目前，我们可获得的有两类药物：一类是阿扎胞苷（即维达莎），另一类为地西他滨。请*刚教授谈谈阿扎胞苷和地西他滨作用机制的区别及阿扎胞苷的优势。
*刚教授：阿扎胞苷问世较早，是六七十年代筛选化疗药物时开发出的一个药物。阿扎胞苷大部分结合到RNA上，一部分结合到DNA上，随后发现其可发挥去甲基作用。后期又开发出了新的去甲基化药物如地西他滨，尽量使药物不结合到RNA上，更多的结合到DNA上。因为具有不同的特点，阿扎胞苷和地西他滨的药代和药效动力学会不同。迄今为止，在表观遗传层面上尚无一项完整的研究可以明确这两个药物在细胞内DNA去甲基化程度、差异及具体比例上的差异。从我们的动物实验体会到，阿扎胞苷可能因为大部分结合到RNA，副作用较小，而地西他滨的效果更强，细胞*性更强，骨髓抑制也更强。
另外，我非常同意肖教授刚才所说，鉴于地西他滨较强的骨髓抑制作用，年龄大的MDS患者应首选阿扎胞苷。阿扎胞苷自年获得美国FDA批准以来应用广泛，但实际大家用的剂量均是约定俗成的，并且包括最开始的使用剂量也是来自于欧美的临床试验。众所周知，化疗和去甲基化药物的疗效在不同人种之间的差别较大。因此，为了得出较全面的结论，我认为应根据不同人种开展更进一步、更细致的剂量相关研究，或许有助于筛选出真正受益的患者人群。
如何预测去甲基化药物疗效及获益
佟红艳教授：目前，我们更