第七讲束支与分支阻滞心电向量诊断（下）
3左前分支阻滞向量图诊断
左前分支阻滞的心电图诊断要求比较严格的条件，特别是要求额面电轴明显左偏（－45°～－90°）；Ⅰ、aVL导联呈qR型；R波较高，RaVL＞RI；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，且SⅢSⅡ；Ⅰ导联无S波，即QⅠ、SⅢ型。达到此标准的一般符合左前分支阻滞。个别情况下，尽管电轴显著左偏，但当Ⅰ导联有S波，Ⅰ、aVL导联R波较低，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈RS型或SⅡ≈SⅢ时，或者额面电轴在－30°～－45°，而导致难以确诊时，可利用心电向量图来辅助诊断。
左前分支阻滞时支配左室除极的左后分支传导正常，右室传导也正常，唯有左前分支所支配的左室前侧壁除极延迟。左后分支支配的心肌除极的同时，激动由左后分支通过浦氏纤维缓慢传导到左前分支支配的心肌除极。当左前分支支配的心肌除极时，右室除极已经结束，已无相反的向量抵消，左前分支支配的心肌除极所形成向左向上而偏后向量表现明显，因而环体在左上偏后展开，形成特征性的额面QRS改变。
左前分支阻滞向量图诊断标准如下[2]：①QRS环初始向量指向右下（少数左下），呈逆钟向运行；②QRS离心支大多于30ms内即折返向左上，呈扇形在左上（IV象限）展开，在左上面积＞总面积2/3（有要求＞70%）；③QRS环左后综合向量＜－30°，半面积向量＜－30°；④QRS时限一般仍在正常范围，若≥ms，则伴有其他病变。
图15为42岁男性患者的心电图与心电向量图。其中心电图额面电轴－66°，QRS时限0.11s，Ⅰ、aVL导联呈qR型，R波较高，RaVL＞RI，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢSⅡ，基本符合左前分支阻滞的心电图诊断条件。
图15典型左前分支阻滞额面心电图与心电向量图
额面QRS环呈逆钟向运行，初始向量指向右前，24ms转到左前，36ms转到左上；环体在左上呈典型的扇形展开，终末向量在右后跨左前，在Ⅳ象限面积达80.6%。
一般认为左前分支阻滞时Ⅰ导联没有S波[1,3]，而图15中Ⅰ导联有S波，电压达1.2mm，SⅢ也勉强大于SⅡ，所以根据心电图诊断左前分支阻滞的条件不够典型。额面心电向量图虽然30ms没有转到左上，但在左上象限的面积总面积的2/3，所以从心电向量图来看，该心电图符合左前分支阻滞的诊断。
图16为26岁男性患者的心电图与心电向量图，其因胸痛就诊。其中心电图额面电轴－51°，QRS时限0.s，Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅰ导联R波较低，无S波，Ⅱ、aVF导联呈RS型，Ⅲ导联呈rS型，但RaVL＞RI、SⅢSⅡ。是否符合左前分支阻滞？
图16非典型左前分支阻滞心电图与心电向量图
额面QRS环呈逆钟向运行，初始向量指向右前，12ms转到左前，指向约42°，在30ms处向后反折，40ms才转到左上，环体不完全在左上展开，而是在左下、左上呈典型的扇形展开，终末向量在左后跨左前，但Ⅳ象限面积达到73.2%，达到了“＞总面积的2/3或＞70%”的诊断要求，所以符合左前分支阻滞的心电向量图诊断标准。
该心电图上虽然RⅡ、RaVF电压较高（0.5mV），但SⅡ、SaVF明显大过RⅡ、RaVF，SⅢ也显著大于SⅡ；Ⅰ、aVL导联均无S波，最终额面QRS环在左上象限的面积达到总面积的2/3以上，所以考虑诊断为非典型左前分支阻滞。
图17为64岁男性甲亢性心脏病患者心电图与心电向量图。这是甲亢房颤、全心扩大患者的心电图与心电向量图。在这种情形下，能下左前分支阻滞的诊断吗？
图17疑似左前分支阻滞心电图与心电向量图
笔者在QQ群与年轻的心电图医师讨论本图时，他们几乎一致认为可以诊断左前分支阻滞。这就说明现在年轻的心电图医师对左前分支阻滞的诊断条件还掌握不好，他们认为：电轴左偏－45°～－90°，SⅢSⅡ，就可以诊断左前分支阻滞了。
该图额面电轴－55.7°，QRS时限0.10s，Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢSⅡ，为什么说这幅图不符合左前分支阻滞？主要问题是Ⅰ导联S波过深，达2mm。aVL导联也有小S波达1mm以上。而正常标准型左前分支阻滞的Ⅰ、aVL导联没有S波[2,4]，Ⅱ型左前分支阻滞可以有小S波[2]。那么究竟图17的心电图是否符合左前分支阻滞？下面就其心电向量图进行分析与说明。
该额面QRS环呈长卵圆形，逆钟向运行，初始20ms向量也指向右侧（上下）；接着转左下，在右侧及左下时限也达46ms，半时间向量角度＞－30°，泪点运行正常；虽然环体81.5%在X轴上方，但在Ⅲ象限的面积达到33.5%，在Ⅳ象限面积仅占48%。不符合左前分支阻滞Ⅳ象限面积＞2/3的心电向量图诊断标准[2]。
通过以上分析可见，单独依据心电轴达到－45°～－90°，SⅢSⅡ来诊断左前分支阻滞并不一定可靠。而应严格按照标准来诊断，要求Ⅰ导联不能有S波，即便有，一般以≤1mm为宜[6]。这幅心电图不符合左前分支阻滞的原因就是Ⅰ导联S波电压过大,aVL导联也有小S波达1mm以上。Ⅰ导联S波过大就相当于额面QRS环的S向量过大，从而其QRS环在Ⅲ象限的面积较大，导致Ⅳ象限面积没有达到2/3的要求。
4左后分支阻滞向量图诊断
典型的左后分支阻滞的心电图特征[1,2,4]如下：①电轴右偏+°左右（完全性），+90°～+°（不完全性）；②SⅠQⅢ型，即Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，q波时限＜0.02s；③RⅡ、RⅢ相对较高；④QRS时限正常，一般≤0.10s；⑤能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心等的影响。如果满足以上特征，就能够明确诊断左后分支阻滞。
由于单独的左后分支阻滞比较少见，因此经验不足的心电图医师很难准确诊断。左后分支阻滞的心电向量图诊断要点[1,2,4]如下：①额面QRS环初始向量在左上，环体呈顺钟向运行；②额面QRS环在左下和右下展开，右下面积＞总面积的20%；③QRS最大向量＞°，或半面积向量90°；④QRS时限稍有延长或正常。当然，即便心电向量图符合上述条件，但仍应结合临床，需要排除由右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心的影响所致的额面电轴右偏及右下象限面积＞总面积的20%等情况。
图18的患者无右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心等影响因素，
其心电图的Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅲ、aVF导联呈qR型，但Ⅱ导联不呈qR型，而呈
rs型，额面电轴为°（Ⅰ导联－1.5，Ⅲ导联+4），不完全符合条件。这种情形下能考虑
左后分支阻滞吗？往往不好确定。
图18非典型左后分支阻滞心电图与心电向量图
首先，该额面QRS环初始向量在左上，环体呈顺钟向运行；QRS环在左下和右下展开，其左下与左上面积分别为43.2%和4.2%，合计47.4%，比在右侧面积小，这样半面积向量必然＞90°。其次，半时间向量也＞90°，约+°；又能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心等。综上，基本符合左后分支阻滞的心电向量图特征。
5左中隔支阻滞
左中隔支阻滞又称左间隔分支阻滞、前向性阻滞（延缓），是指发生在左束支间隔分支的阻滞。目前关于左中隔支的心电图与心电向量图的诊断还存在争议。
一般认为左中隔支阻滞的心电图诊断标准[2]如下：①V1、V2导联R波增高，RV2＞RV6或V2导联R/S＞1；②Ⅰ、V5、V6导联Q波消失，或Q波＜0.1mV，时间0.02s；③QRS时限正常；④排除右心室肥厚、右束支阻滞、后壁心肌梗死与A型预激综合征等。
左中隔支阻滞多见于冠心病等器质型心脏病，根据起源不同又可以分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型：Ⅰ型起源于左束支主干，心电图表现也就是前述几点；Ⅱ型起源与左后分支，心电图表现为V1~V3出现qR、QR或QS型；Ⅲ型起源于左前分支，心电图表现与Ⅰ型相似。
左中隔支阻滞的心电向量图诊断标准[1]。年Nakaya等制定了左中隔支阻滞的向量图诊断标准。凡符合下列条件之一，并能排除右心室肥厚、A型预激综合征和正后壁心肌梗塞，就可下诊断：①水平面QRS环最大向量角度45°；②水平面QRS环最大向量角度为31°~45°时，应有前向面积总面积的2/3。
读者也可参考医院心电图室的诊断标准：①H面呈逆钟向运行，初始向量位于左前或右前（但时限10ms），然后转向左前，环体狭长；②H面最大向量角45°；③30°H面最大向量角45°，但前方面积总环体面积的2/3；④QRS环最大前向力最大左向力。符合以上2条标准便可诊断。
图19中心电图的V1、V2导联R波增高，出现RV2＞RV6，Ⅰ、V5、V6导联Q波＜0.1mV，QRS时限84ms，基本符合间隔支阻滞心电图特征。
图19左中隔支阻滞心电图与心电向量图
（医院潘如宝主任提供）
该图横面QRS环呈泪滴状，逆钟向运行；初始向量指向正前方，右前无向量；主体环明显前移；在左前，X轴前方面积达到2/3以上，最大向量方位约70°，前向力＞后向力。不符合右室肥大与正后壁心肌梗死的特征。可以排除预激综合征、右室肥大及正后壁心肌梗死，符合间隔支阻滞的心电向量图诊断标准。
6双支阻滞向量图诊断
1）完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞的心电向量图特征[2]：
（1）额面：①主环与单纯左前分支阻滞相似，位于左上，环体较宽；②初始向量向下，偏右或偏左；③QRS环呈逆钟向运行；④最大QRS向量一般指向左上方，偶尔向左稍偏下；⑤运行迟缓的附加环常位于右上。
（2）右侧面：①主环明显向上移位；②初始向量指向前下；③QRS环多呈逆钟向或呈“8”字形运行。
（3）横面：①QRS环与单纯右束支阻滞相似，可呈逆钟向、顺钟向或“8”字形运行；②呈顺钟向运行时不一定合并右室肥大及后壁心肌梗死。
图20是67岁男性扩张型心肌病伴房颤患者的心电图。可见额面电轴左偏－64.5°，Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；SⅢ＞SⅡ，QRS宽度ms，V1~V4导联呈rsR′型，aVR导联有宽钝的r波，V5、V6导联终末S波增宽钝挫，时限≥0.06s。符合双支阻滞（完全性右束支阻滞+左前分支阻滞）心电图特征。
图20完全性右束支阻滞+左前分支阻滞心电图与心电向量图
由图20可见，各面心电向量图均没有P环。额面QRS环初始向量指向右前，约4ms处呈°反折指向左偏上运行，最大向量指向左上约－54°，QRS环在Ⅳ象限面积占84.5%，终末传导延缓时限约60ms。横面QRS环呈不对称的扇形，顺钟向运行，初始向量指向右前°，约12ms后呈锐角再反折向左后，在左后约－33°0.82mV(49mm)处转而向左前；回心支在离心支前运行，终末向量在右前，终末传导延缓始于82ms，延缓时限48ms。右侧面主体环明显向上移位，几乎%在Z轴上方；初始向量指向前下，约12ms后反折经O点转到后上，呈顺钟向运行；终末传导延缓向量在前上转前下，终于后下，传导延缓时限约60ms。心电向量图符合Ⅲ型右束支阻滞伴左前分支阻滞的特征。
该图横面呈顺钟向运行，但最大向量在左后，回心支在离心支前运行，符合双支阻滞Ⅲ型右束支阻滞伴左前分支阻滞的心电向量图特征[1]。
图21为75岁男性扩张型心肌病患者的心电图与心电向量图。心电图额面电轴约－83°，Ⅰ导联QRS电压低，呈rs型；aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；SⅢ＞SⅡ，RaVLRⅠ，符合左前分支阻滞。QRS时限0.15s,V1导联呈qR型，V2导联呈rsR′s型；各导联QRS终末部分明显增宽钝挫，符合完全性右束支阻滞。于是根据全图可诊断为双支阻滞（完全性右束支阻滞+左前分支阻滞）的心电图特征。
图21完全性右束支阻滞+左前分支阻滞心电图与心电向量图
由于该图中Ⅰ导联S波电压达到0.15mV，但60ms内S波仍然≤1mm，因此肢导联仍然考虑符合左前分支阻滞的心电图特征。
该横面QRS环呈先顺钟向、后逆钟向的“8”字形运行；离心支主要指向左前，在左前最大向量约23°0.3mV(62mm)后迅速反折指向右侧运行；回心支在离心支之前，终末向量在右前，呈逆钟向运行，终末传导延缓始于62ms之后，延缓时限约76ms；T向量与终末向量方向相反。从图21可见，除初始向量指向右前外，基本符合Ⅱ型完全性右束支阻滞的心电向量图特征[2]；额面QRS环也表现出终末向量明显传导延缓，延缓时限约78ms。此外，额面环体有48.5%在左上，符合完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞的心电向量图特征。
该横面向量环虽然放大至1mV=mm，额面为1mV=60mm，但E-O向量与O-J向量均不明显，T向量与终末向量方向相反：故心电图的P-R段与ST段均无明显移位，有终末R′的胸导联T波倒置。此外，也是由于该向量环放大到1mV=mm，因此横面附加环近终末处泪点似乎较稀疏。初学者特别需要注意图片放大因素对QRS环泪点的影响。
至于在右束支阻滞情况下，这幅图额面向量环在左上象限面积仅占48.5%也诊断合并左前分支阻滞的问题，可作如下解释。目前在符合完全性右束支阻滞特征的心电向量图上，关于额面左上象限面积要占百分之多少才能判定合并左前分支阻滞，似乎还没有明确的标准，部分文献认为只要在30%以上就可以诊断了。笔者认为诊断的关键在于：心电图需符合完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞的标准。
2）完全性右束支伴左后分支型阻滞的心电向量图特征[2]：横面上为完全性右束支阻滞，而额面上为左后分支阻滞图形，且QRS环最大向量＞+°。Kennedy根据横面心电向量图的特征，将其分为两型：Ⅰ型：QRS环大部分或全部向前移位，在X轴之前，其运行方向不定，可顺钟向或逆钟向，亦可呈“8”字形；Ⅱ型：QRS环位置正常，呈逆钟向运行，传出支向左再向下，继而传入支向右再向上与右束支阻滞的附加环相连。
图22的心电图额面电轴+°，Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，QRS时限ms，呈显著顺钟向转位。V1导联QRS呈rR′型，其他各导联QRS宽钝，心脏超声检查无心肌梗死与心脏肥大征象，符合双支阻滞（完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞）心电图特征。
图22完全性右束支阻滞+左后分支型阻滞心电图与心电向量图
该心电向量图额面QRS环呈先顺钟向、后逆钟向的“8”字形运行。离心支先向右上，14ms后转左上运行，约34ms再转到左下，在左下约55°及约0.35mV(46ms)处呈锐角反折向右上运行，最大向量在+°处。横面QRS环呈逆钟向运行，几乎%的环体在X轴之前；初始向量指向右后，约4ms后呈°反折经过O点向左前约70°方向运行，到达0.4mV(32ms)后反折经过O点向正后方向运行，并逐渐转到右前形成附加环；终末传导延缓始于68ms后，终末延缓时限约74ms。符合双支阻滞（完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞）Ⅰ型心电向量图特征[2]。
图22中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联虽呈qR型，但R波电压较低，似乎不符合左后分支阻滞时RⅡ、RIII相对较高的心电图特征[2]；但心电向量图还是考虑符合Ⅰ型完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞的特征。由此可见双支阻滞情况下肢导联的QRS电压标准不一定完全套用单分支阻滞的心电图特征。
6终末传导延缓
以往在心电图上一出现各导联QRS终末相对增宽，时限＞0.04s就诊断为不完全性右束支阻滞可能是不准确的，因为部分患者属于终末传导延缓，即心室基底部传导速度减慢。此外，终末传导延缓也可以合并在心室肥大或束支传导的心电图中，单从心电图无法鉴别，只有做心电向量图才能确诊。
终末传导延缓心电向量图的诊断要点如下[4]：①三个平面QRS环终末部泪点密集(传导延缓)持续30~40ms，一般出现在除极开始后50~60ms以后，指向右后上或右后下，QRS时限、振幅均在正常范围；但复极的T向量与终末传导延缓向量方向相反。②额面QRS环呈三角形或蝶形，终末部泪点密集持续30~40ms。指向右上者（右上型），QRS环呈逆钟向运行及假性电轴左偏；指向右下者（右下型），呈顺钟向运行及假性电轴右偏。③横面应在°以后。
终末传导延缓的意义：正常状态下，心室基底部是心室最后除极的部分，而肺动脉圆锥部又是心室基底部最后除极的部位。一些人认为该处除极延缓，除了与该部位浦氏纤维分布稀少外，还可能与局部心肌细胞的生理性退化和纤维化有关，且随着年龄的增长愈发明显。终末传导延缓原则上属于传导障碍的范畴，但由于心室基底部的机械收缩对心室的血流动力学并无重要价值，因此其本身并无特殊意义。但是，终末传导延缓需要和非典型的不完全性右束支阻滞心电图相鉴别。通过做上1、2肋间V1~V3导联心电图，若无终末R′才能诊断终末传导延缓。由于终末传导延缓是指心室基底部传导速度减慢，而非因右束支延缓或阻滞形成，因此其出现传导延缓的时间基本都在心室除极开始60ms之后，一般呈线状而非环状。QRS环在额面多呈蝶形或三角形。而右束支传导延缓出现传导延缓的时间较早，且在右前形成典型的附加环。
图23右上型终末传导延缓心电向量图与心电图
图23心电图的QRS时限ms，额面电轴－76°。各导联QRS终末部分稍增宽，时限达0.04~0.06s。
该图心电向量图的三个平面QRS环终末部泪点密集(传导延缓)持续约30ms，呈直线形，均出现在除极开始后约60ms以后，指向右后上；QRS时限、振幅均在正常范围。复极的T向量与终末传导延缓向量方向相反。额面QRS环呈三角形，呈逆钟向运行及假性电轴左偏；终末部泪点密集持续约30ms，终末传导延缓向量在向右上，符合右上型终末传导延缓。
图24为26岁男性室缺伴右心室肥大患者的心电图。心率85次/min，额面电轴+°，QRS时限ms，各导联QRS终末部分增宽达到0.04~0.05s，其他无明显异常。记录上1、2肋间V1~V3导联心电图的S波稍增宽，但也无终末R′波。排除非典型性Ⅰ型右束支阻滞，考虑右室肥大伴终末传导延缓。
图24右室肥大伴右下型终末传导延缓心电图与心电向量图
心电向量图的三个平面QRS环终末部泪点密集(传导延缓)持续约50ms，基本呈直线形光滑，均出现在除极开始后约60ms以后，指向右后下；终末向量与T向量呈小于°夹角。额面QRS环呈三角形，呈顺钟向运行；终末部泪点密集持续约50ms，终末传导延缓向量在右下，符合右下型终末传导延缓；其右上和右下面积占总面积35.6%，总面积的20%，右侧面前下面积达到48.8%。横面QRS环呈逆钟向运行，S向量角度－°，这些符合轻度右室大的特征；但其右后面积＜总面积的20%，X轴右/左向量＜0.58，这可能是由心室肥大向右扩展不明显，向前下较明显所致。因此，心电向量图右侧面QRS环向前下向量显著增大，这也许是右心室肥大的一个特征。
这幅心电图不符合右束支阻滞特征，QRS时限ms，可诊断为不定型的室内传导延缓。但这是在右心室肥大情况下的终末传导延缓，诊断为右室肥大合并终末传导延缓较妥。
文献[4]介绍的终末传导延缓时，心室除极顺序正常，仅仅发生在QRS环50ms或60ms以后的除极速度延缓约30-40ms，复极顺序也正常。与不完全性右束支阻滞QRS环终末传导延缓出现在50~60ms之后相似。就心电图而言，二者以V1导联及上1、2肋间V1导联有无终末R′来区分；就心电向量图而言，以横面QRS右前无附加环来区分是否合理？所谓的终末传导延缓是否属于特殊类型的Ⅰ型右束支阻滞值得研究。
图25为34岁男性因心悸入院的常规心电图。该图QRS时限ms，除各导联QRS终末部分增宽达到0.05~0.08s外，其他无明显异常。记录上1、2肋间V1~V3导联S波增宽更明显，但也无终末R′波，考虑不定型室内阻滞。
图25室内阻滞还是终末传导延缓
该心电向量图额面QRS环呈先逆钟向、后顺钟向的“8”字形运行伴终末扭结。初始向量指向右上，约24ms转到左下；最大向量约在26°，终末传导延缓向量部分在右下方，传导延缓部分时限约52ms；T环指向左下约25°，且方向与终末向量基本相反。
横面QRS环呈近似扇形，逆钟向运行。初始向量指向右前，28ms后转向左前；最大向量指向约+5°，电压1.35mV(81/60)。环体在左后面积达到46.4%；约60ms从离O点50mm处跨过Z轴进入右后，76ms后运行明显缓慢，泪点逐渐变密集。终末传导延缓时限达到50ms，运行缓慢部分向量呈稍弯曲的线状。T环方向指向左前约45°处，与终末向量方向刚好相反。J点位于左前近Z轴，O-J向量指向前方，所以导致心电图的V1~V3导联ST段呈上斜型抬高。
这份心电图既不符合右束支阻滞，又不符合左束支阻滞特征，故诊断为不定型室内阻滞。但心电向量图的主要表现为终末传导延缓，因此还是以右束支阻滞为主；或许是一种特殊类型的右束支阻滞，需要考虑阻滞主要出现在右束支外侧组[7]的可能性。该处除极延缓不会产生明显向前的向量。
参考文献
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