题目
病例介绍
Q
患者男性，48岁，有高血压、陈旧心肌梗死病史，现在他来到家庭医生处进行常规体检。目前该患者只服用ACEI类一种药物。心电图检查如图64A所示。家庭医生将这份心电图与1年之前的心电图（ECG64B）进行了比较。发现心电图有显著变化。
问题：心电图有什么问题？为何发生了变化？
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答案
诊断：ECG64A——正常窦性心律，V1导联高R波，R波反向递增，右胸导联；ECG64B——正常窦性心律。
解析：
ECG64A——显示窦性心律，心率60次/分。各QRS波之前均可见P波，PR间期恒定（0.18s）。I、II、aVF、V4~V6导联P波直立，故为窦性心律。QRS波间期正常（0.08s），电轴正常，约在0°左右（I导联直立，aVF导联位于等电位线）。QT/QTc间期正常（/ms）。
V1导联R波高大（←），为异常表现。并且V5~V6导联为RSR’波（↓），这种图形多出现于V1~V2导联，出现在V5、V6导联也是不正常的。V1导联R波高大的原因有以下几种：
1、右室肥厚；
2、后壁心肌梗死；
3、预激综合征；
4、肥厚型心肌病；
5、早移行；
6、右位心；
7、Duchenne肌营养不良；
8、导联位置放置错误；
9、右胸导联。
应注意到该患者的心电图存在R波反向递增，即R波振幅从V1~V6导联逐渐降低。这提示该患者存在右位心或V1~V6导联电极放置位置不当，或为右胸导联。但因为电轴正常，P波在I导联直立，排除了右位心的诊断。因此该V1~V6导联的R波异常是导联位置不当或右胸导联所致。
ECG64B——为病人的基线心电图，与ECG64A之后复查的一份心电图表现相同。各QRS波之前均可见P波，PR间期恒定（0.18s），为窦性心律。QRS波电轴与时限与ECG64A中相同。但是在该份心电图上V1导联R波正常，胸前导联R波递增正常。且此时在V1~V2导联可见RSR’波，与ECG64A心电图中V5~V6导联波形相同。这也证实了ECG64A中V1~V6导联位置错误。所以这份心电图胸前导联的位置是正确的，由于QRS波时限并未延长，V1~V2导联的R’波为右室室内传导阻滞表现。
译文整理高明阳
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