病例分享
约年时，我管过一个女患者，50岁左右，她心电图总有ST-T改变，常年被诊断为慢性心肌缺血。
那个年代动员患者做冠脉造影要花很长时间，几经劝说，患者终于同意做了。等做完，结果却显示冠状动脉血管是完全没问题的。
按理说这是好消息，患者该高兴的，没想到她竟哭了起来。之后她说：我戴着“冠心病”的帽子二十多年，每次医生都说我是心肌缺血，吃了很多年药，花了很多钱（当时医药费的确占家庭收入很大一部分），最后发现是枉费。
这个故事我记忆尤深，每次聊起心电图ST-T改变总会想起她。其实，心电图ST-T段改变是临床非常常见和重要的话题，今天就来谈谈ST-T改变有哪些意义？
在谈ST-T段改变的话题前，先澄清一点，对心电图的识别，经验是一种优势，但不能靠经验做出百分百正确的判断。尽管如此，基本规律仍是可循的。
先抛出一个问题：ST-T改变在临床极为常见，其临床意义又千差万别；心电图室医师的报告上诊断又多是“慢性心肌缺血”、“ST-T改变，请结合临床”。如何尽可能准确的判断心电图非特异性或非缺血性ST-T改变呢？这要先了解ST-T改变的基本常识。
一、ST-T改变基本知识点
1.ST-T改变的病因有十几种（见图1），有些如心肌梗死是大家很熟知的，当混入其他如心肌炎、心肌病患者的心电图时，可能会误诊。
图1
2.ST-T改变按发生机制分为原发性和继发性
（1）原发性ST-T改变：是指因心肌状况异常，使心室复极异常，引起心电图ST-T改变。常见于慢性冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、药物作用及电解质紊乱等。
（2）继发性ST-T改变：指因心室除极异常，继而心室复极异常引起心电图ST-T改变。常见于束支阻滞、心室预激、室性激动、起搏心律等。
3.按ST-T改变的心电图形态分类（见图2）。
图2
临床上，用病因和形态分类较多。
二、ST段和T波的正常范围
认识异常ST-T段改变前，首先要了解ST段和T波的正常范围。
1.ST段改变包括ST段的压低、抬高、延长及缩短。
正常ST段多位于基线上，也可有一定程度的上下偏移。ST段向上偏移称为ST段抬高，ST段向下偏移称为ST段压低。ST段抬高在肢体导联和胸导联的V4-V6，不应超过0.1mV，在V1、V2导联ST段抬高不超过0.3mV。
ST段下移，在aVR导联不超过0.1mV，在其他导联都应不超过0.05mV。ST段的正常时限为0.05-0.15s。
2.T波
（1）T波形态：正常T波的双支常不对称，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝。
（2）T波的方向：正常的T波，在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联直立；aVR导联倒置；在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2导联，可以直立、双向或倒置，V3导联多为直立；若V1、V2导联T波倒置，V3导联可出现浅倒置、低平或双向；V1、V2导联T波若直立，V3导联则不可以倒置，否则异常。
（3）T波的振幅：正常的T波，在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联T波不仅应直立，其振幅也应不低于R波的1/10，否则称为T波低平；如V1、V2导联T波直立，其幅度不应高于V5、V6导联。
以上三个，T波形态是最重要的，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝，见下图3：
图3
此处再谈下继发性ST-T改变，这是一个临床常见但却往往容易被忽略问题。图4是左束支传导阻滞的心电图，是心室除极异常，导致心室复极异常，继而引起ST-T改变。即在QRS波群形态改变时，出现ST-T改变：以R波为主的导联ST段下移，T波低平、负正双向或倒置；以S波为主的导联ST段抬高，T波直立。
图4
三、特异性ST-T改变
心电图中ST段、T波表现超出正常范围称为ST-T改变或ST-T异常。
心肌缺血引起ST-T改变是最常见的，也是最重要的病因；心肌缺血所致的ST-T改变随缺血的严重程度、发生部位及持续时间的不同而呈不一样的表现。
通常，心肌缺血最易导致相应导联出现T波改变：心内膜下心肌缺血时，T波直立；心外膜下（或透壁性的）心肌缺血时，T波倒置。心肌缺血除可引起T波改变外，还可出现损伤型ST段改变，心内膜下心肌损伤引起ST段下移；心外膜下心肌损伤引起ST段抬高。若发生心内膜下心肌损伤心外膜下心肌缺血时，则引起缺血部位心外膜导联出现ST段下移、T波倒置。
四、非特异性ST-T改变
非特异性ST-T改变指ST-T改变超出正常范围，但形态改变不具备特异性，不能据此判断某种疾病。在心电图ST-T改变中，非特异性ST-T改变占大多数。
1.ST段压低
ST段压低可由生理性、病理性和药物影响等多重因素引起，如缺血、低钾和某些心脏及非心脏药物。上述原因主要影响动作电位平台期，引起原发性ST-T改变。ST段压低可伴有T波改变，如心室肥大或室内传导障碍时继发性ST-T改变。
（1）ST段压低的类型（图5）
图5
假如看到3、4、5这三种，要考虑到可能有心肌缺血。第1种多数与心肌缺血没有关系。另外还要看ST段动态变化，不能用一份心电图就下结论。此外一定要结合患者症状。
举例：
图6
这位患者ST段压低，T波倒置，这种情况要慎重诊断是心肌缺血，因为他有明确的高血压，而且患者也没有明显相关症状。
分析：此类心电图常会怀疑急性冠脉综合征，但在没有心肌缺血症状（胸部不适、呼吸困难、黑曚或恶心）情况下，不太可能为急性冠脉缺血，更有可能是左室肥厚时室壁张力增高导致的继发性复极异常。主要治疗应该是控制高血压，减轻室壁张力。
这些劳损表现常发生在左胸前导联（V5和V6）和肢体导联（Ⅰ和aVL），但当在下壁导联及广泛前壁导联出现T波倒置时要警惕劳损可能是潜在的陷阱（缺血改变）。
看到这类患者的心电图，要多问病史、临床表现。
（2）还有一种常见的ST-T改变呈鱼钩状，T波倒置终末又稍有直立，呈现鱼钩状（见图7），如果伴有Q-T间期缩短，经常见于洋地*类药物作用。特点是Q-T间期较短。
图7
2.ST段抬高
（1）ST段抬高有很多类型，凹面向上型、弓背向上型、平顶型、斜直向上型、墓碑型。（见图8）
图8
此时除了看ST段，还要看r波形态，并且留意患者症状，或许不一定是心肌缺血，例如早复极综合征，指不伴胸痛的ST段抬高，QRS终末切迹或顿挫（见下图）。
图9
有趣的病例：
25岁，男性，以胸闷心悸为主诉，活动后出现，持续时间较长，无明显胸痛，无黑曚晕厥。既往体健，无家族史。
分析：
图11
图11是患者V4-V6、Ⅰ、aVL导联的心电图，ST段呈倾斜向上，类似ST段抬高的斜直向上型。但是患者如此年轻，会是心肌缺血吗？当时为患者做了急诊冠脉造影，结果没问题。到最后各项检查后确诊为心脏原发肿瘤。
可见，遇到这样的心电图改变，结合临床非常重要。如果没有心肌缺血也应该查明原因，给出合理解释。
五、小结
ST段与T波仅代表心室复极过程中的电位变化，凡影响心室复极的因素都可能引起ST-T改变。
虽然心肌缺血是引起ST-T改变且重要的病因，但只有心电图出现较为特征性或出现动态变化的ST-T改变，且有临床症状支持，才能下倾向性或肯定性的诊断。对无临床症状或临床症状不典型，ST-T改变形态也不典型者，要慎重诊断“慢性心肌缺血”。
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