人们习惯把医生比作侦探，因为诊断的过程利用一切线索，找到疾病背后的病因，像极了侦探推理探案的过程。有时医生也像特种兵，面对突发的临床状况，使尽浑身解数与疾病这个敌人殊死搏斗，为的就是保护患者的生命和健康。这一次，我就带你去亲历一下和室速战斗的现场。
作者：何医院
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病例摘要
患者为62岁男性，诊断为扩张型心肌病5年，3年前因一过性意识丧失，心电图曾发现二度II型房室传导阻滞，于外院植入双腔起搏器。患者平时心功能尚可，登楼梯3层、快速步行无气短、胸闷等症状，最近一次复查的心脏超声显示左室舒张末期内径54mm，EF40%。当前长期服用的药物包括美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠、螺内酯等。
本次患者因突发心悸入院，入院后完善心电图提示为宽QRS波心动过速（图1）。
图1患者宽QRS波心动过速心电图，I、V5、V6导联明显增宽伴切迹，胸前导联无RS图形提示为室速
对于宽QRS波心动过速，原则上我们需要进行鉴别，到底是室上性心动过速伴有差异性传导或束支传导阻滞，还是室性心动过速，又或者是室上性心动过速伴有旁道前传。
患者有明确的扩张型心肌病病史，曾发作过室速，这使得室速的可能大大增加。平素心电图未发现预激综合征，基本除外了旁道前传的可能。I、V5、V6导联明显增宽伴切迹，胸前导联无RS图形，这些心电图特征，也支持该宽QRS波心动过速为室速，而不是室上速伴有差传或束支传导阻滞。
1第一回合：药物
既然大概率为室速，患者还伴有明显的心悸症状，那就想办法终止它吧。
当前患者的血压/60mmHg，心率次/分，我们首先尝试药物复律，患者具有心脏结构的明显异常，Ic类抗心律失常药物如普罗帕酮不能使用，因而选择了胺碘酮，静推mg，血压降低至/50mmHg，心率降低至次/分，但仍然为宽QRS波，仍然为室速。
2第二回合：超速起搏
胺碘酮也用了，别的药物又不敢用，心脏还在狂跳不止，这可怎么办呢？不要忘记患者还有一个起搏器。由于患者的室速是稳定的单一形态，考虑其机制为折返。既然是折返，就存在一个折返环（图2），也就存在一个可激动间隙，当我们用合适的频率起搏心室时，就有可能打入这个折返环，破坏折返运动，终止室速。
图2单一形态的室速，提示其机制为折返可能性大，折返一定存在一个稳定的折返环
于是我们就把与室速的战斗，从药物转移到了电刺激，发放一次次的超速起搏，试图去终止室速。想法很美好，现实很残酷，这一次，我们又失败了。一阵阵的超速起搏，能够影响和拖带室速，但是就是不能终止它（图3）。
图3ATP能够加速心动过速，但ATP终止后，心动过速仍在发作
3第三回合：电复律
这可如何是好？到目前为止，患者的室速持续了3个多小时了，他本身就有扩张型心肌病，射血分数减低，再折腾一会，可能就血流动力学不稳定，或者转为室颤了。于是乎当机立断，准备电复律。既然当前心室部分区域兴奋性明显增高，那么我们就让整个心室集体兴奋一下，而后让其全部归于平静，恢复正常心律。
保证了足够的禁食时间，咪达唑仑镇静后，双向J同步电复律，患者的室速终于停止了（图4）。在这场看不见硝烟的战场上，我们的努力终于得到了回报，击退敌人（室速），挽救回来一个鲜活的生命。
图4电复律成功终止室速，恢复窦律
小结
1.宽QRS波心动过速以室速多见，但需要和室上速伴差传或束支传导阻滞等鉴别；
2.室速多伴有基础心脏疾病，也常在电解质异常、心功能恶化等诱因下发作，除了针对室速本身的治疗外，去除诱因也很重要；
3.当室速血流动力学不稳定时，按室颤处理，CPR+紧急电复律；
4.室速血流动力学稳定时，药物、超速起搏和电复律都可以是合理的治疗方法，无论选择哪一种方法，成功终止室速，防止其恶化，才是最重要的。
参考文献：
1.VereckeiA,DurayG,SzenasiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRS