导语：慢性肾衰竭如今已经发展成为威胁全人类健康的重大疾病，成为国内重要的公共卫生问题。慢性肾功能衰竭的患者行血液透析治疗超过3年的状况下，极易导致体内血钙、血磷的代谢紊乱，PTH持续性升高，甲状旁腺代偿性增生，最终形成高功能腺瘤，从而继发甲状旁腺功能亢进。
一、了解继发性甲状旁腺功能亢进症的危害，大多数患者仍需要手术治疗
1、继发性甲状旁腺功能亢进症的危害
大多数继发性甲状旁腺功能亢进症患者的临床表现可为甲状旁腺激素持续性增高、高钙血症。长期甲状旁腺激素及血钙的升高对机体造成严重的危害，可累及各大系统，如神经精神系统、骨骼系统、造血系统、循环系统等。
骨骼系统疾病可表现为骨密度降低、骨关节疼痛、病理性骨折、纤维性骨炎、肾性骨营养不良、骨骼畸形、骨囊性变。循环系统可表现为大量钙盐异常沉积于心肌及心脏血管，从而引发心脏传导系统及心脏瓣膜的病变，动脉的硬化，严重者甚至出现心力衰竭甚至死亡。
据统计，大约有50%的慢性肾功能不全尿*症患者死亡原因为血管异位钙化等所致的心血管疾病。对神经系统的影响主要表现为抑郁、失眠、焦虑易怒、辨识能力减弱、精力分散、脑电波及脑电图异常等。对造血系统的危害主要是因为机体对促红细胞生成素产生抵抗，具体可表现为凝血功能异常、严重营养不良及重度贫血等。
由此可见慢性肾衰竭长期透析的患者若继发甲状旁腺功能亢进，会严重影响患者的生活质量，因而对于继发性甲状旁腺功能亢进症的防治也越来越受到重视，目前对于继发性甲状旁腺功能亢进症患者的治疗主要包括：内科药物治疗、介入治疗及手术治疗。
2、继发性甲状旁腺功能亢进症的内科治疗
内科治疗继发性甲状旁腺功能亢进主要方法是采取一系列措施，抑制甲状旁腺组织的增生，从而降低甲状旁腺组织分泌PTH，使得血钙及PTH水平逐步降至正常，从而有效的预防由于钙的异位沉积导致的血管钙化和血钙浓度过高引起的骨代谢的异常。
传统的内科治疗方式包括使用活性维生素D来抑制PTH分泌，减少磷的摄取，使用血液透析、腹膜透析及应用磷结合剂降低血磷浓度，通过调节透析液钙浓度和饮食中钙摄入而维持适当的钙浓度。
然而由于人体内维生素、钙、磷及PTH之间的相互作用关系较为复杂，传统的治疗方案使得某一因素的到改善的同时，其他因素又会间接受到干扰，想要使体内钙、磷及PTH长期维持在正常水平，仍然有一定的难度。对于继发性甲状旁腺功能亢进的病人，以往主要以钙盐和骨化三醇联合治疗，或联合不同的血液净化方式。
然而大量统计学资料显示，即使将上述几种方式综合应用于继发性甲状旁腺功能亢进症患者的治疗，对于多数患者而言病情仍无法得到有效的控制，最终大多数患者仍需要手术治疗。由于传统内科治疗方式的局限性，近几年来，各种新型药物不断涌现，其中包括如钙敏感受体激动剂、维生素D类似物、新型磷结合剂等。
目前认为使用西那卡塞联合小剂量骨化三醇的治疗方案，临床效果较为理想。这些新型药物，及新型治疗方案的不断涌现，为治疗继发性甲状旁腺功能亢进症提供新的思路，然而其是否能达到理想的临床疗效，仍然缺乏大量的临床研究及数据来支持，运用新型治疗方案之后患者疾病是否真正得到控制也尚未得到认可。
二、了解继发性甲状旁腺功能亢进症的手术治疗方法，注意手术方式选择
1、手术适应症
目前关于继发性甲状旁腺功能亢进症患者手术治疗的指征仍未形成统一的规范，但大体上的原则为：
（1）血PTH持续增高，大于pg/ml。
（2）甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞mm3，99mTc-甲氧基异丁基异腈双时相核素显像（99mTc-MIBI）显示高密度浓缩影。
（3）钙敏感受体激动剂、活性维生素D等药物治疗无效的持续性的高钙和高磷血症。
（4）临床症状明显且难以消除，如进行性骨骼或关节疼痛、骨折或畸形、皮肤瘙痒、肌无力等，具备以上手术指征应该考虑行手术治疗。
2、手术方式
（1）甲状旁腺全切术（TPTX）
TPTX术中切除所有的甲状旁腺以及可疑为甲状旁腺的组织，并且不做自体移植。如果术中残留异位或功能亢进的甲状旁腺，仍有术后复发的风险，但相对于TPTX+AT，其术后复发风险仍较低。由于甲状旁腺最常异位于胸腺中，大量研究显示术中可常规切除胸腺舌叶，以降低由于异位甲状旁腺残留导致术后复发的风险。
此种手术的优点在于术中尽可能切除了所有甲状旁腺，术后的二次手术发生率及术后的复发率均较低，由于未进行甲状旁腺的自体移植，其手术耗时也相对缩短，但此种手术术后早期容易发生顽固性低钙血症。
一旦发生，需要长时间的补充钙及骨化三醇，也有发生甲状旁腺功能减退风险，还可能致使低转运性骨病的发生，因而TPXT并不被广泛认可，有些专家甚至持反对意见。但目前已经有许多证据支持TPXT治疗继发性甲状旁腺功能亢进症临床疗效安全可靠。
（2）甲状旁腺次全切除术（SPTX）
术中需要仔细探查，尽可以找到所有的甲状旁腺，然后对比已找到的所有的甲状旁腺之后，选择一个最小的且无结节状增生的甲状旁腺组织，切取60-90mg予以保留，剩余甲状旁腺组织均切除送术中快速冰冻病理学检查。
此种手术最早应用于临床，其优点在于手术对机体的创伤相对较小，由于残留的甲状旁腺可持续分泌PTH，以维持血钙水平，术后很少发生低钙血症。但此术式保留相对较多的腺体，且术中仅靠术者经验去辨识，无法确切保证保留的腺体内无结节状增生的甲状旁腺组织，保留腺体也无法做到大小完全合适。
一旦保留的腺体组织过多或者保留的腺体内有结节状增生的甲状旁腺腺体组织，术后就很容易复发，从而再次出现继发性甲状旁腺功能亢进症相应临床表现，有甚者需要再次手术治疗，且再次手术时由于解剖结构的异常，甲状旁腺寻找起来相对困难，更易损伤喉返神经及甲状腺组织。
（3）甲状旁腺全切+自体移植术（TPTX+AT）
TPTX+AT的手术方式是美国肾脏病预后质量指南（K／DOQI）推荐的术式，也是目前在临床上应用最多的术式。该术式不仅要求切除全部甲状旁腺，最新指南提出由于甲状旁腺最常异位于胸腺组织中所以术中常规切除胸腺舌叶，最后将甲状旁腺进行自体移植。
目前广泛应用于临床的移植部位是非瘘管侧前臂皮下，即将切下的甲状旁腺进行对比，选择其中最小的甲状旁腺组织内30-60mg非结节状增生的部分，将其切成大概1mm×1mm×1mm大小的颗粒移植于无血肿形成的肌肉内。
结语：外科治疗继发性甲状旁腺功能亢进症应将重点放在如何在保证疗效的前提下，降低患者术后复发率和减少并发症。更值得