多囊卵巢综合征的基本特征
多囊卵巢综合征（PCOS）的基本特征是雄激素增高（HA）、稀发排卵或无排卵及多囊卵巢。年Stein和Leventhal首先报道了7例病人伴有闭经、多毛、肥胖的表现，称为Stein-Leventhal综合征。据资料显示，多囊卵巢综合征发病年龄高峰在20~40岁，在世界范围内育龄妇女中的发病率6％-10％，我国发病率7％。
PCOS是育龄妇女最常见的生殖内分泌及代谢紊乱性疾病之一。该病影响多个系统，除带来月经稀发、闭经、不育外，PCOS患者还是子宫内膜病变的高危群。代谢紊乱和相关的并发症包括肥胖、高胰岛素血症（HI）、胰岛素抵抗（IR）耐量受损（IGT）、2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高血压、代谢综合征和睡眠呼吸暂停等。相关的心理问题包括抑郁症和饮食失调。患者还可表现为多毛、痤疮和脂溢性脱发。因此，对该病需要综合管理、有效治疗。
多囊卵巢综合征的特点
多囊卵巢综合征是以性腺轴失调为主，是全身性神经一内分泌一代谢失调异质性综合征。多囊卵巢综合征需要长期用药控制，停药后症状复发，不能治愈。如果不予以干预，可能出现远期并发症，如代谢综合征、糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等。
多囊卵巢综合征的临床表现
（一）月经异常
PCOS月经异常的表现多种多样，以月经稀发、继发闭经多见，还可表现为原发闭经及异常子宫出血等。但无排卵女性也可有规律的月经。PCOS月经异常在生育晚期可以好转。月经周期的长度和患者年龄成反比，这是由于随着年龄增长，卵巢的卵泡丢失，在PCOS患者体内达到新的平衡。
（二）不孕不育
不孕不育常常是PCOS患者就诊的原因，多由无排卵所致，通过基础体温测定B超监测、月经后半期孕酮测定可确定有无排卵。促排卵药物的应用可达到治疗目的。妊娠后流产率增加。
（三）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症
高雄激素的临床表现主要有痤疮、多毛。痤疮多见于面部，如前额、双颊等，时也发生在胸背部或肩部。多毛多分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上及大腿根部等处。也可见脱发及脂溢性皮炎。
（四）卵巢的多囊性改变（PCO）
超声表现为一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2~9mm卵泡，和（或）卵巢体积大于10ml。多个小卵泡常呈串珠样或车轮样排列。
（五）肥胖
PCOS患者中肥胖的比例超过20％~60％，常为腹部肥胖型。肥胖主要是环境因素的结果，是发生IR的最常见的危险因素，也是糖尿病和心血管病的重要诱因。肥胖的PCOS患者HI发生率为75％，常伴有胆固醇异常及甘油三酯升高、动脉粥样硬化、舒张压下降。肥胖降低了PCOS患者对治疗的敏感性。
（六）胰岛素抵抗与黑棘皮症
PCOS患者均存在不同程度的R及代偿性HI。IR患者对胰岛素作用不敏感，可发生糖、脂代谢紊乱及血管病变。黑棘皮症为严重胰岛素抵抗的皮肤病变，常表现为颈后、腹股沟及腋下皮肤呈灰棕色、天鹅绒样、片状角化过度，有时呈疣状。
（七）内分泌特点
部分PCOS患者LH/FSH比值2-3，常见于瘦型的PCOS患者。PCOS患者体内的雄激素有睾酮（T）、双氢睾酮（DHT）、雄稀二酮（A2）、脱氢表雄酮（DHEA）及硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S），均可升高。约20％~35％PCOS患者可出现PRL水平轻度升高。空腹胰岛素正常或增高。
（八）代谢综合征（MS）
MS是多种代谢成分异常聚集的病理状态，包括腹部肥胖或超重、动脉粥样硬化、血脂异常（高甘油三酯血症及高密度脂蛋白胆固醇低下）、高血压、胰岛素抵抗和葡萄糖耐量异常。
（九）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）
OSA其症状为白天嗜睡、打鼾、目击呼吸暂停发作、晨起头痛。PCOS患者OSA患病率升高，合并OSA的PCOS患者1GT及2型糖尿病的发生风险增高，也是高血压中风、心血管疾病和胰岛素抵抗的高危因素。
（十）心理问题
PCOS患者抑郁症的发生率增加。饮食失调特别是暴饮暴食也多见。因此，对PCOS患者进行抑郁症和饮食失调的筛查是很重要的。
多囊卵巢综合征的治疗方法
多囊卵巢综合征发病不同，所以必须因人而异的治疗。
一、调整月经周期
适用于月经紊乱的患者。
（1）周期性孕激素治疗
适应于无明显高雄激素血症及胰岛素抵抗的无生育要求的排卵障碍患者：可以单独采用定期孕激素治疗，预防子宫内膜增生。
用药方法：用药的时间与剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌激素水平及子宫内膜厚度而定。一般用药至少10天。地屈孕酮10~20mg/d，或微粒化*体酮mg/d，连用10天。至少每2个月撤退出血1次。
优点是对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，对代谢影响小，更适合青春期患者。
（2）口服避孕药（OC）
适用于有高雄激素血症表现、月经紊乱的PCOS患者。可以调整月经周期，预防子宫内膜增生，减轻高雄激素状态。
用药方法：在月经第5天或孕激素撤退性出血第5天起服用，1片d，共21天，至少3~6个月。如炔雌醇环丙孕酮片、屈蝶酮炔雌醇片、去氧孕烯炔雌醇片等。
应用OC治疗时应排除其禁忌证，青春期女孩应用时要充分知情同意。有重度肥胖和糖耐量受损的患者可同时服用胰岛素增敏剂。
（3）左块诺孕酮宫内缓释系统
适用于月经失调、月经量过多、5年内无生育要求的PCOS患者。
二、降雄治疗
适用于伴有雄激素增高的PCOS患者。
（1）口服避孕药
用药方法：痤疮一般需要治疗3~6个月可见效，多毛至少需要治疗6个月后有效。
各种避孕药都有降雄作用。高效孕激素可抑制垂体LH的分泌，降低对卵巢内卵泡膜细胞和间质细的刺激，使卵巢产生的雄激素减少。环丙孕酮及屈螺酮，还能抑制卵巢和肾上腺雄激素的合成酶，竞争结合靶器官（皮脂腺，毛囊）的雄激素受体，阻断雄激素的外周作用，从而抑制性毛的生长和皮脂的分泌。环丙孕酮降雄效果更明显。
（2）螺内酯
螺内酯是醛固酮拮抗剂，通过排钠保钾起到利尿作用，同时抑制5a还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。
用药方法：40~mg/d，应用至少6个月才有效。常与短效口服避孕药联合应用。禁用于肝肾功能异常、高血钾者，用药期间要定期监测血钾。
三、增加胰岛素的敏感性
（1）调整生活方式
适用于肥胖的PCOS患者。生活方式调整（包括减轻体重、健康的饮食和规律的运动）是其增加胰岛素敏感性的一线治疗。中等强度的运动也可以改善其代谢状态。不合并肥胖的PCOS患者也应调整生活方式。
（2）二甲双胍（MET）
适用于伴有肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量损伤及2型糖尿病的患者。
二甲双胍通过抑制肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加外周组织对葡萄糖的摄取。取和利用，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。
用法为0-0mg/d，1-2周内逐渐增加到治疗剂量。常见的不良反应是恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、腹胀、消化不良等，故应从小剂量开始或餐中服用。
严重不良反应是肾功能受损或乳酸性酸中*，所以需要定期随访。一般治疗8-10周可明显改善患者的内分泌紊乱，恢复排卵及规则月经，并可减少远期并发症在诱导排卵时克罗米芬抵抗患者加用二甲双瓢可增加对克罗米芬的敏感性。
（3）噻唑烷二酮类药物
适用于无肾功能损害患者。
噻唑烷二酮类药物为过氧化物酶体增殖体激活因子的激动剂，包括罗格列酮及吡格列酮（后者可导致肝功损伤已禁用）等。罗格列酮可以降低空腹胰岛素水平、改善岛素抵抗，升高SHBG、减少雄激素分泌。
用药方法：罗格列酮起始用量4mg/d，经12周治疗后，如需要可加量至每次8mg，每天1次或每次4mg，每天2次。虽然罗格列酮可减缓糖尿病前期进展为糖尿病，但对胎儿的安全性问题，限制了它的使用。
四、促进生育
主要是采用诱导排卵的方法达到妊娠的目的。诱导排卵前一定要减重、降雄、调整月经周期及改善胰岛素抵抗。
诱导排卵
1.枸橼酸氯米芬（CC）
适用于体内有一定的雌激素水平的PCOS患者。CC是PCOS患者促排卵治疗的一线药物。
用药方法：月经或药物撤退性出血的第3~5天起服用50mg/d，共5天，最高剂量可达mg/d。治疗期限一般不超过6个周期。治疗期间超声监测卵泡发育及子宫内膜的反应。
CC也占据了子宫内膜及宫颈组织的雌激素受体，发挥抗雌激素作用，可使子宫内膜变薄，宫颈黏液分泌量减少，不利于精子穿透和受精卵着床，且常并发*素化卵泡不破裂综合征（LUFS），致高排卵率、低妊娠率。临床多合并应用雌激素，改善子宫内膜状况，加用HCG，促进成熟卵泡排出。
2.来曲唑
LE是选择性的、非甾体类的第三代芳香化酶抑制剂。近年来用于促排卵。该药抑制芳香化酶活性，降低体内雌激素水平，解除雌激素对下丘脑及垂体的负反馈作用，使垂体Gn释放，促使卵泡发育。来曲唑半衰短（45小时），无类似氯米芬抗雌激素作用，促排卵效果好，对宫颈黏液、子宫内膜和性激素水平影响小，常无多卵泡发育。
使用方法：在月经或药物撤退性出血的第3~5天起服用2.5-5mg/d，共5天。不良反应可见恶心、潮热、头痛、骨痛，少见为便秘、腹泻、胸痛、腹痛等。
3.促性腺激素
是目前促排卵的二线用药。
常用的药物有人绝经期促性腺激素（HMG）、尿FSH、高纯度FSH（HP-FSH）、基因重组FSH（r-FSH），后者几乎不含LH，特别适用于PCOS患者。诱导排卵时推荐使用小剂量递增法。
由于PCOS患者对垂体促性腺激素高度敏感，容易导致多个卵泡发育，增加OHSS和多胎妊娠发生的危险，故监测雌激素水平及卵泡发育数目至关重要。
腹腔镜下卵巢打孔（LOD）
适用于CC抵抗，药物治疗无效，且有其他腹腔镜检查指征的患者。
LOD通过破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，降低LH及睾酮水平，增加妊娠的机会，并可能降低流产率。但有术后发生卵巢功能衰退的可能，故术前要充分知情同意。此法不是治疗PCOS的首选。
术中应用电针或激光打孔4~10个，避开卵巢门，注意保护卵巢功能，目前已较少应用。
辅助生殖技术
以上治疗无效或伴有输卵管损伤、重度子宫内膜异位症、高龄或男方精液异常的患者,可以行辅助生殖技术治疗。建议重视超促排卵前的预处理，如减重、降雄、改善胰岛素抵抗等。