近日，美国糖尿病学会（ADA）发布了《年美国糖尿病诊疗标准》，当中对糖尿病检测、用药、护理、监控等方面都作出了新的指导。尤其是在血糖控制方面，有比较重要的调整，在糖尿病界有着“神药”“基药”之称的二甲双胍，“王者”地位不再。这对全球糖尿病的防治都非常有借鉴意义。
我们知道，控制糖尿病，主要是为了减少并发症的发生，所以，指南用一个图形象地描述了降低糖尿病相关并发症风险的综合方法。
基础：生活方式干预
主要是指非药物疗法，从糖耐量异常或确诊糖尿病就要开始进行，措施包括：
1、在家中备一套量杯和厨房磅秤，严格按医生或者糖尿病食谱选择食物类型及分量。
2、限制碳水化合物摄入，尤其要限制那些经过精加工的碳水，例如蛋糕、甜点、奶茶等，饮食中避免添加糖，减少高热量、高脂肪快餐。
3、多吃富含纤维的非淀粉类蔬菜、水果和全谷物以及乳制品，比如胡萝卜、青菜、西葫芦或西红柿，每摄入大卡热量至少包含14克纤维。多吃鸡肉或豆腐这样的瘦肉蛋白质，以及糙米或藜麦这样的全谷物。
4、控制体重，建议超重及肥胖者减掉目前体重的5%-10%，能让胰岛素更有效地降低血糖水平。而肥胖不但增加糖尿病风险，还会增加新冠肺炎重症的风险。
5、适当锻炼，运动能促使肌肉从血液中吸收糖分，有助于你饭后血糖水平下降得更快。
支柱1：血糖管理
糖尿病患者需要定期检查和监测血糖数值，定期做糖化血红蛋白检查。不同于即时血糖指标，糖化血红蛋白能反映过往三个月的平均血糖水平，这样医生就能知道患者控制的情况是好是坏了。
指南建议：在不引起低血糖的前提下，推荐将成人的糖化血红蛋白值控制在7%以下。如果能通过采取积极有效的措施，将糖化血红蛋白控制在健康范围内，那么就能大大降低糖尿病患者出现并发症的风险，比如神经损伤、眼部问题或者心脏疾病。
首先通过饮食和锻炼来降低糖化血红蛋白，如果控制得不好，就必须开始用药，如二甲双胍、胰岛素。
但要注意，目前没有医学证据能证明某些食物或者保健品能降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平。
支柱2：使用有心肾获益的药物
以往，一旦开始药物治疗，绝大多数患者都会被推荐使用二甲双胍，因为其效果好，副作用小，被广泛作为基础用药。
但是，新指南在一定程度上弱化了二甲双胍的一线地位，如果糖尿病合并有动脉粥样硬化性心血管疾病，比如冠心病、心梗、脑梗、脑出血、周围动脉硬化等，或者合并有心血管高危因素，比如高血压、高脂血症、肥胖等，可以首先选择具有心血管获益的GLP-1受体激动剂或者SGLT-2抑制剂；如果糖尿病合并慢性肾脏病，可以首先选择具有肾脏获益作用的SGLT-2抑制剂。
如果需要注射用药，首选GLP-1受体激动剂而不是胰岛素，也可以二者联合用药。
据统计，我国糖尿病人，70%的糖尿病患者合并心血管疾病或者心血管高危因素，也就是说，大多数的2型糖尿病患者应把两类新药作为一线降糖药物而不是首选二甲双胍。
当然，如果没有心血管和肾脏病变，还是可以首选二甲双胍的。胰岛素治疗开始后也应该继续使用二甲双胍，这对控制血糖和代谢都有益处。
支柱3：血压管理
高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%伴有高血压。
糖尿病与高血压并存，会使心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，也增加了糖尿病患者的病死率。反之，控制高血压可以显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。
一般来说，糖尿病患者血压≥/90mmHg就要考虑开始药物降压治疗；若≥/mmHg，必须立即开始降压药物治疗，将血压控制/90mmHg。
五类降压药物（ACEI、ARB、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂）都可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB是首选药物，也是联合降压方案中的基础药物。
支柱4：血脂管理
2型糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素，血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者。我国2型糖尿病患者合并血脂异常的比例高，治疗率以及达标率却较低，因此，2型糖尿病患者要加强血脂管理。
伴有多重心血管风险因素（男性≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和缺血性心血管病家族史等），在确诊2型糖尿病后每3个月监测血脂1次。
对于血脂异常的2型糖尿病患者，在生活方式干预和药物治疗下，每4～12周监测1次血脂，此后每3～12个月监测1次血脂。
SGLT-2和GLP-1
SGLT-2抑制剂通过抑制肾脏重吸收葡萄糖，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用，不增加低血糖发生的风险。研究显示，它可使主要心血管不良事件和肾脏事件的风险显著下降，中度肾功能不全的患者也可以减量使用。目前我国被批准临床使用的SGLT-2抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。
GLP-1受体激动剂可以增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，能显著降低体重、改善血脂和血压，也不增加低血糖风险。目前国内上市的GLP-1受体激动剂包括艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。