通常情况下，迷走神经激活会同时影响窦房结和房室结，表现为窦速变缓伴不同程度的房室传导阻滞。
在运动负荷试验过程中，房室结阻滞伴窦速增快被认为是病理性。本文介绍了2例由迷走神经介导的反射起源的房室传导阻滞伴窦性心动过速的患者。
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迷走神经激活会同时影响窦房结和房室结。心电图可表现为窦性过缓、窦性停搏及不同程度的房室结传导阻滞。迷走神经介导心动过缓的心电图特征之一是患者同时伴有房室传导阻滞和窦性减缓。因此，当患者同时发生窦性过缓和房室传导阻滞时，可被正确解释为起源反射，因此为良性。另一方面，除非证实有其他情况，否则均认为在窦性心动过速期间（如运动负荷试验期间）发生的房室传导阻滞是病理性的，通常会考虑植入起搏器。
此外，迷走神经激活可能对窦房结和房室结产生不同的影响，也可能同时伴有交感神经的共同激活。
病例1：
46岁女性，既往肠易激综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停及中度肥胖病史，无晕厥或晕厥先兆病史，因预行上消化道内镜下胃息肉切除术入院就诊。巧合的是，患者在进行胃和十二指肠吹气检查时，出现了7s的心室停搏（房室传导阻滞）。在迷走神经介导的房室传导阻滞期间，患者的窦速较快，并加速至约次/分，如图1。随着吹气试验的终止，房室传导阻滞恢复正常，患者的心率很快恢复到75次/分。停止注射丙泊酚，中止手术，随后患者清醒且无并发症发生。
患者的体格检查、静息心电图和超声心动图检查均正常。出院后，患者以门诊患者的身份被纳入睡眠研究，并被告知若发生晕厥或晕厥先兆时应立即就医。幸运的是，自年2月以来，患者未报告任何症状。
图1病例1记录了连续的心电图变化
随着房室传导阻滞的进展，窦速明显加快；在房室传导恢复前，心脏停搏达到6s。即使窦性心率（红色箭头）加速到次/分，房室传导比例仍然为1:1。
病例2：
61岁女性（运动员），心脏结构正常、静息心电图正常，曾发生过2次晕厥伴轻微的前兆症状。门诊监测显示，罕见的PVC伴短耦合间期。患者进行电生理检查，未诱发心律失常。患者植入了一个植入式循环记录仪（ILR）。植入ILR后，患者在14个月的门诊监测中，发现了一个长达8s的心脏停搏（图2），并且该停搏期发生在恶心、发汗、干呕、呕吐和极度晕眩期间，这是典型的迷走神经事件。
最初患者为窦性心律，心率约次/分，尽管患者出现了长时间的停搏，但偶尔会出现不可靠逸搏节律的QRS波。发作后期，过多伪影导致无法准确评估P波，但随着心动过缓地进展，窦性心率减缓。
图2ILR记录的心电图
在恶心、大汗、干呕和晕厥先兆（均与迷走神经介导的综合征一致）期间，窦性心率（红色箭头）维持在约次/分，尽管窦房结阻滞最终导致了明显的窦性停搏。在心电图末端，过多的伪影导致无法准确评估窦性心动周长。
病例讨论
除非另有证明，否则在窦性心动过速或窦性加速期间发生的房室传导阻滞通常应被视为病理性。另一方面，房室传导阻滞在窦性减缓前或与在窦性减缓同时发生时，最可能是反射起源，其介导了迷走神经对窦房结和房室结的影响。这种反射性心动过缓（窦性减缓伴房室传导阻滞）在腹部各种手术中普遍可见，在文献中也有很多描述。
病例1中的患者较为罕见，在进行肠吹气试验时迷走神经激活导致窦性心动过速期间的房室阻滞，窦房结加速，迷走神经对房室结和窦房结的影响似乎是“分离”的。病例2显示了迷走神经介导的房室传导阻滞前几秒的窦性心律（95-次/分），但由于伪影过多，导致P波难以评估。
众所周知，迷走神经抑制对窦房结的自律性影响较大，房室结传导则主要受交感神经激活的控制。因此，在交感神经激活的过程中，经常可以看到窦速减缓伴持续的房室传导阻滞，但本文中的两例患者表现出相反的反应。然而，在孤立的情况下很少发生迷走神经激活，大多数情况下交感和迷走神经张力之间持续平衡。
胃肠道是迷走神经传入的已知来源之一，吞咽性晕厥，尤其是食用冷性食物导致的吞咽晕厥是一个很好的临床实例。我们回顾了15篇与这种情况相关的报道，相关报道均记录了患者吞咽时的心电图，然而没有一张心电图显示在心脏阻滞期间有窦性加速。报道显示，下消化道内镜检查期间在结肠内注入气体同样会导致迷走神经激活，这种情况可发生在16%的患者中，并因窦性减缓和/或房室阻滞引起心动过缓。
哺乳动物的心脏由节后迷走神经纤维支配，窦房结和房室结的神经支配有明显重叠。通常，迷走神经刺激会导致窦房结变慢伴房室结传导减慢。描述心脏交感神经支配不对称的相关数据已在大鼠模型中发表。目前，已有几项动物研究探索了左右迷走神经对窦房结和房室结活动的不同影响。研究发现，刺激左侧迷走神经较右侧迷走神经更易产生明显的心动过缓。Schiereck等的研究同样显示，刺激左侧迷走神经较刺激右侧迷走神经更易导致大鼠心律失常。
相关人类试验显示，刺激右侧颈动脉压力感受器反射较左侧更易导致窦性减缓。此外，有数据显示，交感神经和副交感神经可以同时激活，在动物试验中至少如此。
结语
本文的两个病例强调了在迷走神经介导的房室结传导阻滞过程中，窦速的反常增加或无窦速减缓。虽然不常见，但这种反常行为突出了迷走神经激活对窦房结和房室结的不同影响，或者也可能是交感神经和副交感神经共同激活。这两个病例不同与传统的临床认识，即窦性心动过速时的房室传导阻滞为病理性，是植入起搏器的指征。尽管通常如此，但窦性加速期间反射性的房室传导阻滞并非总为病理性。
医脉通编译自：LaurenD.Suggs,JuliaB.TonnessenandBehzadB.Pavri.DifferentialEffectsofVagalActivationontheSinusandAtrioventricularNodes:Reportof2Cases.JACC:CaseReports.;2（11）.DOI:10./j.jaccas..05.