年轻患者心悸伴气促来看急诊，你会想到哪些疾病？
作者：医院
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病例回顾
一名23岁的男性患者L先生来到急诊，自述心跳加速持续1小时，并且伴有气促，但无胸痛、头晕、焦虑等症状。患者还指出自己曾经在数周前发作过类似症状，曾到急诊室就诊，被诊断为“惊恐发作”。既往无其他疾病史，无手术史，否认药物过敏史及药物滥用史，不吸烟，少量饮酒（仅社交时）。
入急诊时生命体征：BP/70mmHg，R18次/分，外周血氧饱和度99%，心率测不到。入院查体合作，心脏听诊显示律不齐，无杂音，脉搏不规则且缓慢，立即做了心电图（图1）。
图1入院时心电图
患者立即被送入急诊监护室，给予心电监护、开通静脉通路。急诊医生考虑用普鲁卡因酰胺静脉注射转复房颤，但没有现成的药物。最终，选择在芬太尼和咪达唑仑镇痛镇静后给予同步电复律治疗。在电复律之前，医生还担心并非每个QRS波群都已经正确同步了。
患者随后突然发生室颤，立即给予CPR，气管插管保护气道，J电除颤，患者脉搏恢复正常，心电监护显示恢复窦性心律，复查心电图（图2）。患者被收入CCU住院治疗，次日接受了射频消融治疗，3天后出院，病情稳定。
图2电除颤后心电图恢复窦律
预激综合征常见哪些心律失常？
预激综合征，也称Wolff-Parkinson-White综合征，简称WPW综合征，其发生是由于心房和心室之间存在一条额外路径或替代路径，称为旁路，可绕过房室结，直接连接心房和心室。当心电图见到预激现象同时伴有旁路参与的心动过速时，即称为预激综合征。
年轻的患者初始表现为室上性心动过速，可见心悸、晕厥、头晕、胸闷、呼吸困难，或既往有类似症状发作史，应与预激综合征综合征鉴别。有预激心电图表现，而无临床症状（不伴有旁路参与的心动过速）的患者，被称为无症状预激综合征。
预激综合征患者可能出现的心律失常形式，具体取决于旁路在心脏电信号的传导通路中扮演的角色，不同的传导方式导致了不同类型的心律失常。
1.房室折返性心动过速（AVRT）
AVRT是一种由旁路触发并维持的折返性心动过速，包括两种类型，即顺行性AVRT和逆行性AVRT。
（1）顺行性AVRT
顺行性AVRT是最常见的类型，占房室折返性心动过速的90%以上。其心电图特征包括：心室率通常规则（~次/分或更快），窄QRS波群，P波倒置，RP间期通常短于心动过速RR间期的一半。顺行性AVRT有时可出现QRS波振幅逐搏变化（QRS波交替），多见于心率极快时。
图3预激合并顺行性AVRT
如患者血液动力学稳定，可通过刺激迷走神经方法（刺激咽部致恶心）终止心动过速。在刺激迷走神经无效时，可选择作用于房室结的药物。根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮，此外还可使用腺苷或地尔硫；也可选择作用于旁路的药物，如伊布利特。
（2）逆行性AVRT
逆行性AVRT是最少见的预激综合征相关心律失常，发生于不足10%的患者。其心电图特征包括：心室率通常规则（~次/分或更快），宽QRS波群，呈完全预激，P波倒置，RP间期通常超过心动过速RR间期的一半。
图4预激合并逆行性AVRT
对于逆向性房室折返性心动过速，在刺激迷走神经无效时可谨慎选用普罗帕酮、腺苷；如仍无效，可选择作用于旁路的药物，如伊布利特；上述药物无效时也可选用胺碘酮或同步直流电复律。
2.房颤伴快速心室率
在预激合并房颤时，如果旁路的前传不应期较短，房颤通过旁路前传可诱发快心室率（图1），症状较重，并有恶化为室颤引起心源性猝死的风险。
预激伴房颤的心电图特征为：P波消失，代之以f波；RR间期长短不一，绝对不等；QRS宽大畸形，起始部分粗钝，呈波；且QRS的形态取决于激动经旁路和房室结的前传比例，有时完全经房室结前传，QRS可正常化。
预激合并房颤且血流动力学不稳定，应行同步电复律；对血流动力学稳定的预激合并房颤患者，伊布利特或静脉用普鲁卡因胺是有益的。伊布利特除作用于旁路、延缓旁路传导外，还有转复房颤的作用。应用腺苷有诱发房颤的风险，而预激合并房颤心室率快时可致血液动力学不稳定，因此，预激综合征患者应用腺苷应谨慎，并准备好备用除颤器。
预激合并房颤的患者推荐旁路导管消融术（Ⅰ类推荐）。导管射频消融是根治预激综合征的有效方法。目前该技术已十分成熟，成功率高，并发症少。
无症状预激综合征要不要干预？
无症状预激综合征虽然平时没有临床症状，但仍具有潜在的心律失常风险。约有20%的患者在随访期间会发生旁道相关的心律失常，最常见的是AVRT（80%），其次是房颤（20%～30%）。因此，选择合理方式对无症状预激综合征患者进行危险程度评估是最重要的环节。
在决定下一步诊治方案之前，指南推荐对无症状预激综合征患者进行电生理检查，以确定其危险度分层（图5）。
图5无症状预激综合征患者的危险分层及治疗
结语
最后，在这个病例中还可以总结一些经验。
首先，用电子血压计和脉搏血氧仪测出的心率是不准确的，当然用脉搏替代心率是更加不准确的，因此心脏听诊、心电监护和心电图检查常常是必要的。
其次，电复律治疗预激综合征患者的心动过速时，也存在一定风险，就是不完全同步可能导致R-on-T现象，刺激不完全去极化的心肌组织并触发室颤。
最后，预激合并房颤的心电图需要与多形性室速、房颤伴束支传导阻滞等的心电图相鉴别。
不稳定的患者都可以选择同步心脏电复律治疗，但在选择药物治疗的时候需要谨慎选用腺苷、洋地*类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等作用在房室结的药物，因为这些药物减慢房室传导，使更多激动沿旁路下传，增加发生室颤的危险。在欧洲年的指南中新增建议，预激合并房颤时，不建议静脉应用胺碘酮。
参考文献：
[1]MichaelO’Connell,AaronBernard.ASeriousCauseofPanicAttack.CaseReportsinEmergencyMedicine[J]..
[2]PageRL,JoglarJA,CaldwellMA,etal.ACC/AHA/HRSGuidelinefortheManagementofAdultPatientsWithSupraventricularTachycardia:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation[J].;(14):e-74.
[3]BrugadaJ,KatritsisDG,ArbeloE,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithsupraventriculartachycardiaTheTaskForceforthemanagementofpatientswithsupraventriculartachycardiaoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ[J].;41(5):-.
[4]李学斌.ESC成人室上速管理指南解读[J].临床心电学杂志,,29(2):81-96.
[5]预激综合征基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志,,19(6):-.