心脏支架手术于20世纪八十年代初由国外引进，它是一个很细很小的金属网，当给心脏供血的冠状动脉发生堵塞，突然发生急性心梗的危急时刻，用这个金属网把狭窄的血管撑开，心脏就得到血液供应了，缺血的心肌得到了血供，症状得到缓解。
但是支架植入绝非一劳永逸，支架术后还会出现胸痛，但原因却截然不同。小编与大家分享几个我的患者的故事——
01、任性停药惹的祸
首先来看患者小赵，小赵才三十多岁，他几年前患上高脂血症，却没有坚持规律服药，在一次应酬之后，出现急性心肌梗死。因此，我为他安装了1枚心脏支架。
手术后，我反复叮嘱小赵，两种抗血小板药物需要服用1年，而且调脂药物也要坚持服用。
1个月和3个月他来复诊，小赵恢复得不错。但是，还没到6个月的复诊时间，小赵却由于胸痛再次到了急诊。检查发现，小赵的支架里长了血栓。
一再询问后，小赵才说出实情，他说，服药太麻烦了，而且术后服药3个月，感觉已经完全好了，于是就停了药。
对于人体来说，支架是一种异物，而当血液中的血小板发现异物时，就会在局部聚集，可是，血管就那么大，血小板在此聚集，也就形成了血栓，堵住了血液流通，出现“支架内血栓”。这也是小赵胸痛的原因。
在支架术后服用抗血小板药物，就是要阻止血小板聚集。特别是在术后1年内，还需要同时服用两种抗血小板药物（即双联抗血小板药物治疗），来阻止血小板聚集，防止“支架内血栓”。
02、吃货的恣意人生
再来看患者老李。别看老李已经50多岁，他真是个“吃货”，北京城里哪儿有好吃的，他都门儿清。
去年，老李检查出冠状动脉有一支重度狭窄，各方面权衡后，老李同意做介入手术，我给他植入了1枚支架。手术后，除了常规的治疗，我还劝老李在饮食上要多加注意，“口腹之欲”还是需要节制一下。
虽然老李也按照我的处方按时服药了，但是，手术刚过去半年，老李因为胸痛再次出现在我们科的病房里。这次检查发现，老李放支架的部位发生了“再狭窄”。
老李的支架为什么“再狭窄”了呢？前面我们提到，支架对人体来说是一种异物，当血管植入支架，这个病变部位可能出现内皮损伤，于是，血管内膜会增生进行修复，同时把支架覆盖住。
出现“再狭窄”，一是由于血管内膜过度增生所导致，在药物洗脱支架大量应用之后，这种风险已下降至5%~10%；另一个则是由于内膜出现新生动脉粥样硬化所导致。
当血液中血脂过多，容易沉积，并且钻进破损的血管内膜，形成动脉粥样硬化。覆盖支架的内膜，其结构和其他的血管内膜没有区别，如果患者不注意控制血脂、血压、血糖这些危险因素，这里的血管内膜也会发生动脉粥样硬化。
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支架术后常规服用双联抗血小板药物，可以有效防止支架内血栓；
要预防支架内再狭窄，一方面是采用药物洗脱支架，另一方面需要患者从药物治疗和生活方式上预防新发的动脉粥样硬化。
03、余孽作乱，是否要一次清剿？
老周67岁，由于急性心肌梗死，我给他植入了1枚心脏支架，就在支架术后2个月，老周又开始出现胸痛。
检查发现，老周的冠状动脉还有1支“残余病变”，这支冠状动脉堵塞了70%，老周在活动量增加后出现了心脏缺血导致了胸痛症状，看来，还需要进行二次介入手术。
听到还要进行二次手术，老周的儿子非常气愤，质问为什么没有一次性把他父亲治好。老周跟儿子说他知道这个情况，上次突发心梗，儿子不在身边，不了解情况，希望我再给他解释一下。
于是，我拿着老周心梗住院病历跟他详细解释：
在老周心梗发作的时候，冠状动脉造影提示，他的冠状动脉有一支完全堵塞了，另外还有一支堵塞了70%。很明显，造成老周这次心肌梗死的“元凶”就是这支完全闭塞的血管，我们也称之为“罪犯血管”；而另外这支堵塞了70%的血管，可能是引起心肌缺血的潜在“隐患”。在心梗的当时，两支血管是否需要同时放入支架呢，我们也经过了讨论。
如果同时放入两枚支架，那么一次干预就可以了，这样能够减少再次心梗和再次心肌缺血的可能性，这样患者的预后也许会更好。
但是，任何事情都有两面性，发生心梗的当时，全身的血液处于高凝状态，很容易形成血栓，如果这时候同时放置两枚支架，发生支架内血栓的风险就会加大，而且，手术时间肯定需要延长，所用的造影剂剂量也会增多。另外，堵塞70%的血管对心脏缺血的影响也是因人而异的。
综合审慎考虑之后，我们和老周以及他的老伴达成共识，这次手术仅开通导致心肌梗死的完全堵塞的那支血管，而另外那支血管，我们术后严密观察，并进行检查评估。在心梗住院期间，老周没有再发胸痛，而且超声心动图提示心肌功能恢复良好，平板运动试验结果显示没有残存的心肌缺血。因此，老周和老伴商量后，同意采用药物治疗，密切观察，暂时不进行介入治疗。
虽然老周在术后有坚持服药，也有注意调整生活方式，但是，急着心脏康复的老周，运动量过大，诱发了心肌缺血出现胸痛。
经过一番解释，老周的儿子终于明白了其中的道理，也十分诚恳地向我道了歉。
其实，临床上像老周这样急性心肌梗死患者同时存在多处病变非常常见，一般来说，会优先处理“罪犯血管”，然后择期处理其他病变。如果“残余病变”没有引起心肌缺血，一般采取药物治疗并且密切观察。当然，这些“残余病变”也可能是隐患，患者在出院后由于劳累、情绪激动、活动量增加等诱发因素可能会导致心肌缺血而胸痛。
由于每位患者的病情各不相同，医生采取的治疗方案也会有所不同，但是，基本的治疗原则是一致的，首先是尽量挽救患者的生命，同时也要兼顾提高患者的生活质量。
划重点
心肌梗死患者常常存在多处血管病变，但是这些病变是否都需要植入支架，是否需要一次性完成介入治疗，需要分别进行考虑；
一般来说，急诊介入手术往往先处理“罪犯血管”，对其他病变采取择期介入手术或者药物治疗并密切观察；
医生向患者推荐治疗方法时，首先考虑的是挽救患者生命和提高患者的生活质量，我们殷切希望患者多与医生沟通，了解自己的病情和治疗方法，这样对医生好，对自己也更好。
04、一次遭蛇咬，十年怕井绳
老李由于肥胖、嗜酒、高血压病和高脂血症，引发了急性心肌梗死，心肌梗死发作时的濒死感让老李深切地感受到“死神”来临的恐怖。
虽然支架手术很顺利，但是老李在术后还是很担心心梗复发，他仔细向我询问用药的注意事项，出院后也非常认真地按时服药，身体恢复得很好。
可是，有一天，医院急诊，他说他胸痛得厉害，怀疑自己心梗复发。
老李当时冷汗淋漓，心电图也有轻微的心肌缺血现象，我们连忙给老李进行了冠脉造影检查，却发现支架部位血流通畅，其他血管狭窄也没有加重，理论上不会导致剧烈胸痛，那么原因到底是什么呢？
最后，我在和老李家属的沟通中发现了端倪。
原来，老李是个文艺分子，在没生病之前喜欢约上三五知己一起唱歌跳舞，生活得有声有色。可是患上心梗之后，由于害怕心梗复发，就没再参加这些活动，而且也越来越沉默寡言了，用家属的话来讲，老李就像换了一个人一样。
老李在家闲来无事，就开始上网看各种心梗相关的资讯，有一天，他感觉有点胸闷，就把自己的症状和网上查到的心梗复发症状作对比，越对比越害怕，觉得自己就是心梗复发，而胸痛的症状也越来越严重了。
原来，老李的胸痛是心理在作祟！
最后，他做的心理量表证实了我的猜测，量表结果提示，老李属于中重度抑郁合并焦虑。我鼓励老李重拾爱好，只要不是剧烈运动，唱歌跳舞是可以继续的，还跟他约定下次复诊时给我看他唱歌跳舞的视频；另外，我也表扬他坚持服药，让他既要相信自己的身体，也要相信医生的判断。
经过几次复诊时的“闲聊”，老李的症状明显有了好转，心梗复发的阴影终于被抛诸脑后。随后，他还参加了社区举办的老年人歌唱比赛获得了二等奖的好成绩。
像老李这样，由于心理原因导致的支架术后胸痛也是很常见的，他们往往在病情稳定时也会出现症状，这可能是由于情绪和心理因素的影响导致短暂性的心肌缺血，因此，术后保持情绪稳定，积极、愉快的心态更有利于病情的恢复。如果出现焦虑抑郁情绪，也不用担心，只要明确了原因，一般来说，经过耐心、细致的“谈心”，患者的症状就会有明显的好转。
划重点
支架术后再次胸痛，如果患者病情稳定，可能是由于心理因素所导致；
如果在术后出现焦虑、抑郁等情绪，无需压抑，应该与家人和医生分享；
大多数术后焦虑和抑郁状态可以通过治疗得到明显改善。#百里挑一#